外科学课件：结、直肠与肛管疾病

1、结、直肠与肛管疾病解剖生理概要 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病结肠的解剖与生理2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病结肠：1.5m（1.22m）盲肠( 7.5cm)、升结肠、横结肠、降结肠 乙状结肠(末端 2.5cm)、 结肠带、结肠袋、脂肪垂血运：肠系膜上AV、下AV神经：交感副交感神经生理：吸收水分储存和转运粪便2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 横结肠升结肠盲 肠2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 降结肠乙状结肠2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病全结肠血供2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管

2、疾病静脉回流2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病全结肠血供及神经丛2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠肛管的解剖与生理（一）直肠（二）肛管（三）肛门括约肌（四）肛管直肠周围间隙（五）生理功能2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病62022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病（一）直 肠1位置与走行 在第三骶椎平面与乙状结肠相接沿骶尾骨前面下行在尾骨平面与肛管连接全长约12-15厘米2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2、形状上下两

3、端缩窄中间膨大成直肠壶腹内有三条半月形横皱襞直肠瓣2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠的弯曲及直肠壶腹直肠瓣2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病阴部管2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠的粘膜面2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病3直肠与腹膜的关系上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹（男）或直肠指子宫凹陷（女）下段直肠全部位于腹膜外2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静

4、脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠系膜MRI影像2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病上端与直肠相接，下端为肛门，全长约 34cm（二）肛管 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.

5、5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管 VS 外科学肛管2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛管解剖结构（）直肠柱（）肛门瓣（）肛隐窝或肛窦（）肛乳头（ 5 ） 齿线2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠柱、肛门瓣2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛隐窝或肛窦齿线2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 齿 线直肠与肛管的分界线由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成外观呈锯齿状是临床上重要的解剖标志2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十

6、章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病齿线的临床意义齿线以上齿线以下组织结构黏膜，立方或柱状上皮直肠腺癌皮肤，复层扁平上皮。鳞状上皮癌供血动脉直肠上、下动脉肛门动脉静脉回流门静脉系统，直肠癌肝转移多见下腔静脉，肛管癌可转移至肺脑肾等淋巴回流腹主动脉旁淋巴结腹股沟淋巴结神经支配植物神经系统，痛觉迟钝体神经系统，痛觉敏锐2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。 肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛

7、的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。肛 垫2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病血管： 包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构： Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜： 直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛垫构成2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛垫上皮（ATZ上皮）有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，对维持正常排便活动有极其重要的意义。肛垫的作用 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病（三）肛门括约肌在肛管外侧，有外括约肌和耻骨直肠肌 属随意肌在肛管内侧，有内括约肌 属不随意肌2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第

8、四十章 结、直肠与肛管疾病分为 皮下部 浅 部 深 部肛门外括约肌2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛提肌起自骨盆侧壁，斜行向下止于直肠下部两侧、呈漏斗形的一层宽而薄的肌肉， 其中靠直肠的部分为耻骨直肠肌2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛提肌、外括约肌2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 耻骨直肠肌起于耻骨，呈倒字型环绕直肠，收缩时，将肠管拉向耻骨联合，增加肛管直肠交界处的角度，形成肛直角，是肛门括约肌中重要的部分2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛门内括约肌为直肠的环肌增厚而成围绕肛管的上2022/8/4第四

9、十章 结、直肠与肛管疾病肛管直肠环组成：内括约肌、外括约肌深、浅两部、耻骨直肠肌在肛管直肠连接处是括约肛管的重要肌群手术时被完成切断，可造成大便失禁2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病外括约肌三环2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病（四）肛门直肠周围间隙以肛提肌为界：肛提肌以上和以下间隙肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（2个） 直肠后间隙肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（2个）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙: 肛提肌以下坐骨内侧肛管两旁，左右各一骨盆直肠间隙:肛提肌以上腹膜反折以下直肠两旁，左右各一20

10、22/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病3 肛门周围间隙2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 直肠后间隙直肠后骶骨前两侧骨盆直肠间隙的后中间2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病A：齿线上直肠上A（系膜下A终支）为主， 髂内A的直肠下A和骶中A 齿线下肛管AV: 齿线上直肠上静脉丛， 齿线下直肠下静脉丛直肠肛管血供2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病齿线上：直肠上A 肠系膜下A旁直肠下A 髂内淋巴结

11、肛管A 阴部内A旁骼内齿线下：会阴大腿腹股沟浅 髂外坐骨直肠闭孔A 髂内淋巴结淋巴2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病神经：齿线上为交感和副交感神经齿线下为阴部内神经支配2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病齿线以上神经支配2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病齿线以下的阴部神经分支2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病骨盆自主神经2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病骨盆自主神经2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病骨盆自主神经上腹下神经丛（骶前神经丛）盆神经丛（下腹下丛）勃起射精2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病（五）肛管直肠生理功能排便和控

12、便吸收水分和部分药物直肠肛管检查法2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠肛管检查方法体位 肛门视诊直肠指检 肛门镜检查乙状镜检查 纤维结肠镜检查影像学检查：X线、超声、CT、磁共振直肠肛管功能检查：（肛管测压等）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠肛管检查法体位2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠肛管检查法视诊2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病体 位 ?2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛门视诊（内容）直肠指诊：可发现疾病1、痔2、肛瘘3、直肠息肉4、肛管直肠癌5、其它2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结

13、、直肠与肛管疾病直肠指检是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿瘤 的早期发现有重要意义。70%的直肠癌可在直肠指检时被发现在直肠癌延误诊断的病例中，85%是由于未作直肠指检下消化道疾病应常规作直肠指检2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠指检内容a. 肛门括约肌的紧张度b肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、 硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）c在直肠前方男性可触及前列腺、女性可 触及子宫颈d检查完毕，注意指套上是否染有血迹 或黏液2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠肛管检查法2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病结肠镜检查硬管乙状结肠镜纤维乙状结肠镜纤维、电子结肠镜适应

14、症：原因不明的便血、黏液脓血便、 慢性腹泻、 粪便变形、腹痛、 肛门直肠疼痛等2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病纤维、电子结肠镜检查室2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病影像检查 钡剂灌肠（气钡双重对比造影） 瘘管造影 CT(模拟结肠镜VC)、MRI等 直肠腔内超声检查结直肠肛管功能检查 排粪造影、结肠运输试验、直肠肛管测压等2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病病理检查活体组织、手术标本明确病变性质2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病检查记录用截石位表示前面会阴为12点、后面骶尾部为6点左面中央为3点、右面中央为9点2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病

15、本章节的几个主要疾病肛裂肛周脓肿肛瘘痔肛窦炎结肠癌直肠癌2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。 方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形 或椭圆形。多位于后正中线。 疾病1、肛裂anal fissure2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病三大症状：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期 肛门检查三联征：A、肛裂B、前哨痔C、肥大肛乳头临 床 表 现2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 （一）非手术治疗： 坐浴（1/5000高锰酸钾溶液），清洁局部。 软化大便如口服缓泻剂，石腊油等

16、。 纠正便秘：多食纤维素饮食。 局麻下扩肛：使创面新鲜，引流通畅，促进愈合。 （二） 手术治疗： 1.肛裂切除术。 2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位 和侧位皮下内括约肌切断术。治疗2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病疾病2、直肠肛管脓肿perianorectal abscess定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病病因：绝大部分由肛腺感染引起， 可继发于肛周围皮肤损伤、 感染、肛裂、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。表现：1、肛周脓肿2、坐骨肛管间脓肿3、骨盆直肠间脓肿4、其它治疗：1、非手术治疗 2、手术（1期

17、）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病定义：肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、外口、瘘管三部分组成分类：瘘管的位置低位 高位瘘管的多少单纯性 复杂性与括约肌关系肛管括约肛间隙 经括约肌型疾病3、肛瘘anal fistula2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛 瘘 Parks 分型A括约肌间B经括约肌CD 括约肌上括约肌外2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规

18、律）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病流行病学肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数 1.6%3.6 发病高峰年龄为2040岁 但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性 男女之比约为5：1 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病病因Incision & drainage切开引流Rupture破溃2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病表现及诊断：1、肛周疼痛，有外口（脓肿表现，红肿热痛，全身乏力等）2、间歇性肛周脓肿形成，从外不断排出少量脓液致皮肤瘙痒、湿疹等。3、直肠指诊：可扪及条索状瘘管。4、美兰染色：找内口。治疗：以手术为主 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病

19、 注意 单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。 复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。 高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10左右。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病内口外口典型单纯性肛瘘瘘管2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘(复杂)2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘(复杂)2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病复杂性肛瘘：肛周七个外口2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2月男童肛瘘2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2月男童肛瘘2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病辅助检查肠镜 指诊 探针探查碘油

20、造影过氧化氢液加美兰瘘管灌注 盆腔磁共振成像直肠腔内超声 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病探针探查：了解瘘管走向及内口位置2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。 明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。肛周脓肿与肛瘘2022/8/4第四十

21、章 结、直肠与肛管疾病肛瘘可导致严重会阴局部感染2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘手术原则Eliminate Fistula 切除感染灶上皮化瘘管Preserve Sphincter Function 保护肛门功能2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘外科治疗选择2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病1、非手术疗法： 用于反复发作的脓肿形成初期以及手术前准备 坐浴（1/5000PP）抗生素局部理疗等。2、手术治疗： 目的是用手术or挂线使瘘管畅开达到逐渐愈合； 关键是防止括约肌损伤引起失禁。瘘管切开术：适用于低位单纯性瘘 对复杂性瘘，可分期进行。挂线疗法：常用，适

22、用于高位单纯性肛瘘肛瘘切除术：只适用于低位单纯性瘘，与切开术不同之处在于将瘘管壁全部切除直至健康组织，并使创面内小外大，“不再缝合” 。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病女 性 前 侧 瘘 管2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病瘘管切除缝 合术内口2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病单纯肛瘘切除+括约肌切开术2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病括约肌皮下部及浅部可以直接切断2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘切除、半缝合2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘切除、半缝合2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病疤痕 愈合2022/8/4

23、第四十章 结、直肠与肛管疾病挂线疗法示意图2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病松弛挂线引流法松弛2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病松弛引流挂线2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病切割挂线 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病复杂性肛瘘，先挂线引流后切割2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病主灶外口开窗改道、支管旷置法2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病支管旷置法主灶外

24、口开窗改道2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病瘘管清创2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病术 后 换 药凡士林纱条分隔2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病低位复杂性肛瘘2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠瓣下移术处理内口2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠黏膜瓣内口修补术(直肠阴道瘘)2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 直肠黏膜瓣下移术后愈合情况对肛门功能影响小！2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病生物蛋白胶或生物栓封堵术 生物蛋白胶近期疗效满意，成功率在70%74% 生物栓封堵治疗的病例，成功率近90 最大的优势在于低侵入性、

25、没有肛门失禁之虞 失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛瘘扩大手术与节制手术 对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！ 力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点患者的最大利益，医生对结果的可控性！ “带瘘生存”,可作为一个原则加以选择, 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病克罗恩病性肛瘘结核性肛瘘肿瘤性肛瘘直肠阴道瘘注意特殊类型肛瘘2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病疾病4、痔hemorrhoid2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病

26、一、痔的概念：传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病痔静脉扩张非病理现象： 一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。 痔静脉“淤血”无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。 一门静脉高压患者痔的发病率并不高。 “rectal varices are not piles” Mecormack TT

27、.2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。VS静脉曲张学说肛垫学说2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛垫下移学说示意图2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 痔是外科常见、多发病内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧

28、皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 痔的概念 痔临床诊治指南(2006版) 2006.7 珠海2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直接原因1、习惯性便秘（最常见）2、腹内压力增高3 门V回流受阻的因素 （妊娠 、排尿困难、盆腔肿瘤、肝硬变）4、痔静脉丛周围的炎症5、其他如年老体弱发育差，营养不良性萎缩；长期饮酒、食辛辣食物者局部充血。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病分类：1、内痔internal hemorrhoid（1-4度）2、外痔ex

29、ternal hemorrhoid3、混合痔mixed hemorrhoid表现：1、便血2、痔块脱出3、疼痛4、瘙痒分度：内痔（见后）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病二、痔的临床表现1.内痔主要临床表现是出血和脱出， 可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿。 内痔分度:I度： 便时带血、滴血或喷射状 出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。度: 常有便血；排便时有痔脱出， 便后 可自行还纳 。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、 负重时痔脱出，需用手还纳。IV度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病内痔分度 I 度（图示） 痔核较小，不脱出，以便血

30、为主(肛镜下所见) 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 度（图示） 痔核较大，大便时，脱出肛外 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 度（图示） 痔核更大，大便时痔核脱出肛外 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 度：痔核脱出，不能回纳，充血、水肿血栓形成，致肿痛、糜烂、成嵌顿。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。 外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。 炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。

31、2.外痔2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病34内痔伴出血 炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳头肥大2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病血栓性外痔2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病3.混合痔 主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。 如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。三、痔的诊断方法2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病（一）痔

32、的诊断： 1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物， 表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除 直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。四、痔的诊断和鉴别诊断2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病诊断：直肠指诊肛镜检鉴别：1、直肠癌carcinoma of rectum2、直肠息肉rectal polyp3、直肠脱垂rectal prolapse2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠癌 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠息肉 2022/

33、8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病肛乳头肥大2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠脱垂 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病直肠脱垂2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂五、痔的治疗（一）痔的治疗目的2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 无症状的痔无需治疗，不能见痔就治 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法（二）痔的治疗原则2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病1、一般治疗2

34、、注射治疗3、红外线凝固治疗4、胶圈套扎5、手术（三）痔的治疗方法2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 1、一般治疗 改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。 药物治疗 （重要方法）对I, II度内痔应首选药物治疗。1. 局部药物治疗: 包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。 (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数

35、种静脉增强剂合用无明显优越性; (2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2、硬化剂注射疗法 粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I, II度内痔，近期疗效显著。 并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。 外痔及妊娠期痔应禁用。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。 套扎部位在齿状线

36、上区域， 并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。 3、胶圈套扎疗法:2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病混合痔 A：肛门；B：外痔；C：内痔混合痔套扎术2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。 混合痔套扎术2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病套扎后，肛门外形恢复良好。混合痔套扎术2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。混合痔

37、套扎术2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病4、手术治疗 适应证: 内痔已发展至、度，或II度内痔伴出血严重者； 急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔; 非手术治疗无效且无手术禁忌证者。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病痔的手术分为以下几种。1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式: (1)外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)手术; (2)创面半开放式(Parks)手术; (3)创面闭合式(Ferguson)手术; (4)外剥内扎加硬化剂注射术; (5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除

38、术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。 术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间手术治疗2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病外痔剥离、内痔结扎术。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 2.痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ) 用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。 适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。 术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse

39、 and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrh

40、oids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病PPH手

41、术3D动画（鸣谢美国强生公司）2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 3.多谱勒引导下痔动脉结扎术: 利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2-3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的-度内痔。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病超声多普勒痔动脉检查治疗仪2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病痔急症处理 1.血栓性外痔 2.痔嵌顿 3.痔大出血2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病定义：肛窦、肛门瓣发生急慢性的炎症性疾病。 常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。 特点：肛门部不适和肛门缘潮湿有分泌物。疾病5、肛窦炎 Analglandit

42、is2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病诊 断 1）肛门部不适，排便时疼痛。若便后括约肌挛缩则疼痛加剧 2）急性期常可伴便秘，排便前常有少许粘液、潮湿瘙痒。 3）肛指检查肛口紧缩感，肛窦发炎处有明显压痛、镜检可见肛窦和肛乳头红肿2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病切开引流法 疾病6、直肠癌 (Rectal Cancer)2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75（通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（

43、30岁）直肠癌约占1015 （4）平均发病年龄(48.3岁)=4个 M: M0无远处转移 M1有远处转移2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病播 散 途 径1 淋巴转移：主要途径2 血行转移：肝，肺，骨3 直接浸润：4 腹腔种植：2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 1、直接浸润大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠 壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。 向肠壁纵轴浸润发生较晚。 估计癌肿浸润肠壁一圈约需12年。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2、种植转移大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。女性病人

44、发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。医源性种植：手术区和切口的转移。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病3、淋巴道转移 淋巴道转移为主要的转移途径。 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。 在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%50%的病人已有淋巴结的转移。 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病4、血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的

45、肝转移。 肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病临 床 表 现*1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 2 腹痛 3 腹部肿快 4 肠梗阻症状 5 全身症状 * 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床 表现区别？2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病临床表现 早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，

46、或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3. 腹部肿块： 瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病临床表现4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。 5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病晚期表现 肝肿大、黄

47、疸 浮肿、腹水、直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病 右侧结肠癌以全身症状、贫血、 腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、 腹泻、便血等症状为显著 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病诊 断高危人群：40岁以上 1 一级亲属有结直肠癌史； 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 便潜血阳性； 4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2 以上） 检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CT CEA: 意义在于判断预后和复发 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病诊断早期大肠癌常无症状。大肠癌的症状常由肿瘤继发病变

48、引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病（1）初筛（高危人群） : 40 岁 ，符合下列4项中的1项或以上:(1) RPHA- FOBT (+)(2) 一级亲属大肠癌史(3) 本人肠息肉或癌肿史(4) 有以下5项中2项或以上: 1 慢性腹泻; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性阑尾炎; 5 精神刺激史 （2）复筛（肠镜）： 肠镜（+）： 诊治 肠镜（-） ： 上述1项（+） 每2-3 年复筛

49、上述 2 项或以上（+） 隔1 年复筛早期无症状大肠癌诊断可检出早期不出血大肠癌2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病诊断方法2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病一、肛门指检 可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。 我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高。我国大肠癌中约50可通过肛门指检得到诊断。 近年随我国大肠癌发病率的增高，其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况 。 指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病二、粪便隐血检查 常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。

50、免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测。 早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。 在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。 大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病三、肿瘤标记物在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为

51、25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病四、结肠造影检查对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病五、超声、和磁共振检查 超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿

52、大。 和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病六、 内镜检查 (包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查) 手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%10%为多发癌。 内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%90% 肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病七

53、、其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检 癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查 男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病Ulceric ca2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病Colohepatic flexure：“Apple core” 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病治 疗原则是：手术切除为主的个体化综合治疗 （一）根治性手术 手术切除范围* （二）并发急性肠梗

54、阻时手术原则 （三）术前准备 （四）术中要点 （五）化疗：5-FU为基础用药2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病外科治疗 根治性手术为首选治疗方法。 根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。 结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。 区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。 2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病术前评估 患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。 女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。 实验室检查:血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。CEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。2022/8/4第四十章 结、直肠与肛管疾病术前准备 术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。 肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。 采用清洗液: 复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响