消化系统(肝脏胆系胰腺脾脏)课件

1、消化系统(肝脏、胆系、胰和脾影像学)上海交通大学医学院附属仁济医院放射科1肝脏检查技术普通X线检查血管造影超声CTMRI2肝脏检查技术 X线平片 （临床很少应用） 可大致了解肝脏轮廓大小钙化积气3肝脏检查技术4肝脏检查技术 血管造影方法 经皮股动脉穿剌插管造影法造影表现 动脉期：动脉分支边缘整齐，走行自然，管径由粗变细 实质期：肝密度均匀 静脉期：回流正常5肝脏检查技术6肝脏检查技术 CT检查平扫增强扫描 动脉期、门脉期、平衡期7肝脏检查技术 平扫 门脉期 动脉期平衡期8肝脏检查技术 MRI横断面、冠状面、矢状面平扫：T1WI、T2WI、脂肪抑制序列增强扫描：顺磁性钆（Gd-DTPA) 、超顺

2、磁性氧化铁粒子（SPIO）、动态增强、MRA 9肝脏检查技术T2WIT1WI脂肪抑制10肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖人体最大实质性脏器重量因人而异，成人重量通常为12001500克长、宽、厚（高）度约为25厘米x15厘米x6厘米11肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段（以肝裂为标志） 五叶四段或五叶六段左外叶（被段叶间裂分成上、下两段）左内叶右前叶右后叶（被段叶间裂分成上、下两段）尾叶（被肝中裂分成左、右两段）12肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 （Couinaud肝段划分法）以肝静脉为边界确定左右中肝静脉与下腔静脉汇合处层面于下腔静脉分别通过3支肝静脉连线，将肝脏划分为四个独

3、立扇面13肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 （Couinaud肝段划分法）尾状叶（I段）左叶外上段（II段）左叶外下段（III段）左叶内侧段或方叶（IV段）14肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 （Couinaud肝段划分法）右叶前下段（V段）右叶后下段（VI段）右叶后上段（VII段）右叶前上段（VIII段）15肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖 第一肝门门静脉、肝动脉、胆管三者进入肝脏处相当于第11胸椎下部16肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖 第二肝门 肝静脉进入下腔静脉的部位位于肝上缘即肝顶部约平第10胸椎平面17肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖 第三肝门 多支肝短小静

4、脉直接汇入肝后的下腔静脉处18肝脏解剖及正常影像表现 肝脏血液循环肝脏血供非常丰富接受肝动脉和门静脉的双重血供19肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常CT表现正常肝脏实质密度较均匀平扫肝脏CT值4080Hu，略高于邻近脾脏、胰腺和肾脏密度 肝脾之间密度差常作为判断肝脏密度异常的标准，正常肝脾之间CT值平均相差510 Hu 20肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常CT表现CT可清晰显示肝脏各叶结构 肝脏在不同扫描层面的CT横断面图像上形态、大小均不同21Glisson系统门静脉系统水平向行走22肝静脉系统 肝静脉系统纵向行走23Couinaud肝段划分法尾状叶（）左外叶（，）左内叶（）右前叶（，）右后叶

5、（，）24肝脏正常CT表现 肝脏正常CT表现靠近横膈肝上缘（第二肝门）层面：肝脏呈类圆形或椭圆形，面积较小，占据腹腔右半肝中上缘层面：肝脏呈楔形，面积较大，占据整个右侧腹腔肝下缘层面：肝脏近似梭形或月牙形，依次向下其面积逐渐减少25肝脏正常CT表现 肝脏正常CT表现CT平扫时肝内门静脉和肝静脉呈分支状略低密度影CT增强扫描可清晰显示3支主要肝静脉（肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉）和门静脉主支以及主要分支 26肝脏正常CT表现27第二肝门层面肝脏正常CT表现28门静脉左支层面肝脏正常CT表现29肝脏正常CT表现第一肝门层面30肝脏正常CT表现门脉右后支层面31肝脏正常MRI表现 肝脏正常MRI表现

6、肝脏在MRI上的形态、大小与CT一致肝脏实质信号均匀，肝实质T1WI呈中等信号，与胰腺和脊髓信号相仿，但高于脾脏和肾脏信号32肝脏正常MRI表现 肝脏正常MRI表现肝实质T2WI信号与肌肉相仿，但明显低于脾脏和肾脏信号静脉注射顺磁性对比剂（Gd-DTPA）后，肝实质信号明显增高 33肝脏正常MRI表现 肝脏正常MRI表现肝静脉和门静脉主干及主要分支T1WI和T2WI呈条状或分支状无信号影，有时因血流缓慢和涡流影响而呈较高信号肝裂中的脂肪T1WI和T2WI均呈高信号圆韧带T1WI和T2WI均呈低信号 34肝脏基本病变肝的大小与形态异常肝的边缘及轮廓异常肝的弥漫性病变肝脏的局灶性或占位性病变肝血管

7、异常35肝脓肿海绵状血管瘤肝细胞癌肝转移瘤肝囊肿肝硬化脂肪肝肝脏常见疾病36肝脓肿 肝脓肿肝组织局限性化脓性炎症以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见37肝脓肿 临床表现肝大肝区疼痛全身炎症反应38肝脓肿 CT表现CT是诊断细菌性肝脓肿主要方法 CT平扫表现为肝脏局限性密度降低，病灶边缘多不太清晰CT增强检查脓肿壁可见环形强化39肝脓肿 典型肝脓肿脓肿壁组织学为典型三层结构，由内向外分别为纤维组织膜增生纤维肉芽组织炎性水肿带 40肝脓肿 CT表现 典型脓肿壁CT平扫时呈等密度增强CT扫描时可见环形强化、单环或双环征41肝脓肿 CT表现多个细小脓肿可相互聚集融合成簇状或花瓣状，形成所谓“簇形征”或“花瓣形

8、征”CT平扫表现为多房性或蜂窝状低密度影，一般边界较为清晰，增强CT扫描病灶边缘和其中房隔均有明显强化 42肝脓肿 CT表现少数肝脓肿内可见低密度气体影，表现为多个小气泡形成大液平面，具有较大诊断意义大液平面常常提示脓肿与胃肠道有交通43肝脓肿 CT表现 慢性肝脓肿脓肿边界较清楚，密度较均匀当脓腔完全被肉芽组织充填后，CT上表现为密度高于脓液、边界清楚低密度灶 44肝脓肿45肝脓肿46肝脓肿47肝脓肿 MRI表现与CT表现相似MRI动态增强扫描对病灶的显示、定位和定性诊断总体上优于CT 48肝脓肿 MRI表现 急性肝脓肿T1WI呈圆形或卵圆形低信号，信号可略不均匀，T2WI呈高信号，有时在脓肿

9、中央可见更高信号影49肝脓肿 MRI表现 急性肝脓肿脓肿壁在T1WI和T2WI上均呈低信号，壁外侧可见肝实质炎性水肿，T1WI呈略低信号，T2WI呈高信号增强MRI表现同CT，可见特征性环形强化、单环或双环及脓肿壁强化 50肝脓肿 MRI表现 慢性肝脓肿脓腔信号趋向均匀，伴随水肿减轻以至消失 51肝脓肿 MRI表现 慢性肝脓肿脓肿壁边界较清晰，呈同心环状，内层代表肉芽组织，外层代表胶质增生肉芽组织T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，胶原组织T1WI和T2WI均呈低信号 52肝脓肿 T2WI脂肪抑制T2WIT2WI53肝脓肿T1WIT1WI增强54 肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤原发性肝肿瘤中发

10、生率最高良性肿瘤见于各种年龄，以中年以上女性最为多见 55 肝海绵状血管瘤 临床与病理多位于肝脏周边部分由扩张血窦组成，大小不一内衬有内皮，之间为纤维组织间隔 56 肝海绵状血管瘤 临床与病理90%单发，10%多发超过5cm为巨大海绵状血管瘤57 肝海绵状血管瘤 临床与病理临床上大多无任何症状巨大肿瘤可出现上腹部不适，肿瘤破裂可引起肝脏出血58 肝海绵状血管瘤 CT表现CT平扫表现为单发或多发圆形或类圆形低密度影，边缘清晰较大血管瘤内部往往合并钙化密度影或不规则更低密度变性坏死灶 59 肝海绵状血管瘤 CT表现CT动态增强扫描动脉期早期表现为肿瘤边缘结节状、点状强化随着扫描时间延长，这种强化从

11、边缘向中心扩展，至平衡期或延迟期整个或病灶大部分被填塞强化瘤内血栓或纤维化部分始终呈低密度 60肝海绵状血管瘤61肝海绵状血管瘤62肝海绵状血管瘤63肝海绵状血管瘤64肝海绵状血管瘤 MRI特征性表现：灯泡征T1WI多呈均匀低信号，质子相呈均匀稍高信号，T2WI随回波时间延长，信号逐渐增高，重度T2WI上信号更高 65肝海绵状血管瘤 MRI表现MRI动态增强扫描海绵状血管瘤强化情况同CT动态增强扫描瘤内纤维化或囊变部分可致信号不均匀 66肝海绵状血管瘤67原发性肝癌 原发性肝癌是指由肝细胞和胆管上皮细胞而来的肝脏恶性肿瘤包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型和肝胚胎瘤，其中90以上为肝细胞癌好发于中

12、青年男性，女性较少 68肝细胞癌 临床与病理 大体病理分为巨块型结节型弥漫型 69肝细胞癌 临床与病理巨块型肝癌 是指癌肿直径大于5厘米，甚至10厘米以上，可由单个结节或多个结节融合而成 70肝细胞癌 临床与病理结节型肝癌 可单发或多发，直径小于5厘米，可为多中心性原发或肝内转移所致 71肝细胞癌 临床与病理弥漫型肝癌 癌结节数目众多，多为1厘米以下小结节，弥漫分布于全肝，边界不清，多伴有明显肝硬化 72肝细胞癌 临床与病理肝癌易侵犯门静脉、肝静脉及下腔静脉，形成癌栓及动静脉瘘侵犯或压迫胆道形成阻塞性黄疸常有局部或远处转移可发生自发性破裂、出血 73肝细胞癌 临床与病理血行转移最常见肝外转移主

13、要部位是肺、肾上腺、骨、肾脏和颅内等，淋巴转移其次，种植性转移最少见 74肝细胞癌 临床与病理常有乏力、右季肋部疼痛、体重下降、肝肿大、黄疸、腹壁静脉怒张、下肢水肿、发热等可有AFP升高75肝细胞癌 CT表现癌肿大多呈低密度，大多数边界不清，少数有边缘清楚包膜若癌肿内合并坏死、囊变和陈旧性出血，则密度更低 76肝细胞癌 CT表现肿瘤位于肝脏表面、近肝缘及向肝外生长时，肝脏局限性增大，肝脏边缘不规则，肝左右叶比例失调 侵犯和压迫胆道系统时CT表现为肝内条状及小圆形低密度影 77肝细胞癌 CT表现可见淋巴结肿大，部分融合成团多数可见肝硬化、脾脏肿大和腹水征象部分可见门脉高压及侧支循环形成 78肝细

14、胞癌 CT表现典型肝癌CT增强扫描强化特点是“快进快出”即动脉期病灶迅速明显强化，CT值达至峰值，接着很快下降79肝细胞癌 CT表现癌肿坏死及囊变区始终为低密度肝癌侵犯门静脉时可见门脉癌栓形成，即门脉内有充盈缺损影出现动静脉瘘时出现动脉期静脉早显 80肝细胞癌81肝细胞癌 82肝细胞癌83肝细胞癌 84肝细胞癌 85肝细胞癌 MRI表现T1WI多呈边界不清低信号，少数为等信号或高信号， T2WI呈稍高信号当瘤灶内合并脂肪变性、出血或坏死囊变时可呈不均匀混合信号MRI动态增强扫描强化特征同CT相似，即“快进快出”86肝细胞癌87肝转移瘤 肝转移癌肝脏是转移性肿瘤发生率最高脏器全身各组织器官恶性肿

15、瘤约有3050可转移到肝脏88肝转移瘤 临床与病理肝转移癌大多来自门静脉系统引流脏器（结肠、胃、胰腺等）恶性肿瘤乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等常转移至肝邻近脏器如胆囊、胃、胰腺等恶性肿瘤也可直接浸润至肝 89肝转移瘤 临床与病理肿瘤可单发或多发，局限或散在可有不同程度坏死和出血，少数可有钙化多为大小不一散在多发结节，灰白色，质地硬，近肝表面较少合并肝硬化和侵犯门脉系统，破裂出血也较少 90肝转移瘤 临床与病理早期一般无明显临床症状可首先或在原发性肿瘤基础上出现肝脏症状，此时病灶多已较大或数目众多症状往往无特异性，一般症状较轻，发展较缓慢晚期可有黄疸、腹水、恶液质等 91肝转移瘤 CT表现CT平扫

16、大多数病灶表现为低密度消化道黏液性肿瘤如胃癌、结肠癌等肝转移，瘤内常见钙化，表现为不规则斑点片状高密度影 卵巢癌和胰腺囊性腺癌等肝转移灶多显示为肝内囊性病变 92肝转移瘤 CT表现肝转移癌特征性表现是CT增强检查动脉期肿瘤边缘呈轻中度环形强化门脉期是显示肝内转移灶最好时期（因肝脏实质明显强化，而肿瘤显示为相对低密度）93肝转移瘤94肝转移瘤95肝转移瘤 96肝转移瘤97肝转移瘤98肝转移瘤99肝转移瘤 MRI表现T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（与肝癌相比，T2WI信号更高）即使较小转移灶T2WI也较容易显示100肝转移瘤 MRI表现肿瘤合并出血、凝固坏死和黏液滞留时，肿瘤T1WI呈等高信号

17、纤维性和凝固坏死区T2WI往往呈低信号MRI增强扫描多数病灶呈不均匀或环形强化 101肝转移瘤102肝转移瘤103肝囊肿 肝囊肿较常见疾病先天性肝囊肿最为常见可以单发、多发甚至为多囊肝先天性肝囊肿病因不明，多认为与胚胎期肝内胆管和淋巴管发育障碍有关 104肝囊肿 临床与病理肝囊肿大小差别悬殊，一般呈圆形或椭圆形，可有分隔可发生于正常肝脏各个部位，以肝右叶和包膜下肝缘多见，常为单发囊壁较薄，囊液多为清亮无色或淡黄色，合并出血时呈咖啡色 105肝囊肿 临床与病理临床表现与囊肿大小、部位、生长速度快慢、合并出血或感染而有较大不同小囊肿大多无症状106肝囊肿 临床与病理大囊肿可有右上腹部胀痛，囊肿压迫

18、胃肠道可以进食后不适、呕吐，压迫胆道可引起梗阻性黄疸合并出血或感染时会出现上腹部疼痛、发热等囊肿破裂时可引起腹膜炎 107肝囊肿 CT表现CT平扫时表现为单发或多发圆形或椭圆形低密度影，密度均匀，边缘光整清晰，CT值接近水当囊肿合并出血或感染时其密度可增高CT增强扫描时囊肿不强化，囊肿显示更加清晰 108肝囊肿109肝囊肿110肝囊肿 肝囊肿111肝囊肿112肝囊肿113肝硬化各种原因所致肝脏慢性、进行性弥漫性改变 主要病因：肝炎病毒、酒精因素、胆汁淤积、淤血因素、药物性或化学毒素因素、代谢紊乱、寄生虫感染和其他因素 我国大多数为肝炎后肝硬化114肝硬化 临床与病理肝硬化病理分类核心是肝脏结缔

19、组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生病理上可分为门脉性、坏死后性和胆汁性肝硬化 115肝硬化 CT表现早期肝硬化时肝脏体积正常或增大中晚期肝硬化时肝脏轮廓呈结节状凹凸不平，肝脏缩小，肝脏左右叶比例失调，肝右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大，肝门和肝裂增宽 116肝硬化 CT表现脾脏肿大肝门、胃周和食管下段可见簇状或条索状曲张静脉影，重者累及腹膜后静脉血管常伴有不同程度肝脏脂肪变性可伴有腹水117肝硬化 CT表现有时可见肝硬化再生结节和门静脉血栓形成CT动态增强扫描再生结节强化程度与正常肝实质一致门静脉血栓表现为门静脉内充盈缺损影 118肝硬化119肝硬化腹水脾肿大120肝硬化121肝硬化 MRI表现

20、与CT所见相似肝脏再生结节在T1WI上呈等信号，T2WI呈低信号当结节在T2WI上呈等信号或高信号时提示癌变 122肝硬化123肝硬化124脂肪肝正常肝脏脂肪含量低于5%，超过5%则为脂肪浸润分为弥漫性和局限性脂肪肝125脂肪肝 CT表现CT扫描是最有价值的影像学检查平扫肝脏密度低于同层面脾脏密度严重脂肪肝时，肝脏密度降低，肝内血管呈相对高密度126脂肪肝 MRI表现轻度脂肪肝可表现正常明显脂肪肝T1WI和T2WI可出现信号增高，脂肪抑制序列肝实质信号降低127轻中度脂肪肝128中重度脂肪肝129各种影像学检查的比较和优选X线平片应用价值有限CT是临床最常用影像检查手段在CT和超声诊断有困难时

21、，MRI往往能提供更多有价值的诊断信息130胆系检查技术普通X线检查超声CTMRI131胆系检查技术 普通X线检查口服胆囊造影（现已不用）T管胆管造影经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）132胆系检查技术口服胆囊造影133胆系检查技术 普通X线检查 T管胆管造影 主要用于了解术后胆管内是否残余结石、胆管和十二指肠通畅情况及有无术后并发症等 夹闭或拔除T管前需常规作T管造影检查来评价胆道情况 134胆系检查技术 普通X线检查 T管胆管造影T管造影时发现胆管内有残余结石，可经T管行体外取石T管造影对这类术后病人随访检查及治疗处理有较大作用 T管造影检查需在透视下进行 135

22、T管胆管造影136胆系检查技术 普通X线检查 经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）通过内镜，将导管插入十二指肠乳头胰胆管开口处，逆行注射入对比剂，使胆系及胰管显影137胆系检查技术 普通X线检查 经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）主要用于确定胆系梗阻原因和诊断胰腺疾病可进行病灶活检、胆总管取石和胆总管狭窄内支架置入术等操作 138经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）139胆系检查技术 普通X线检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）用针经皮肤穿刺胆道注入对比剂诊断胆管疾病140胆系检查技术 普通X线检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）主要用于确定梗阻部位和鉴别阻塞性黄疸病因PTC目前仅用于无创性影像检查不能确诊

23、或进行胆管引流减轻黄疸 141经皮肝穿刺胆管造影（PTC）142胆系检查技术 CT平扫检查清晰显示大多数含钙胆石和胆固醇类胆石143胆系检查技术 CT增强检查能更清晰地显示平扫不能发现或可疑病灶能观察病灶血供情况和显示肿瘤与周围血管关系有助于病灶定性和鉴别诊断全面了解腹部有无与肿瘤相关继发改变 144胆系检查技术 MRI检查普通检查增强检查MR胆胰管造影145胆系检查技术 MRI检查MRI平扫可对大多数肝脏疾病做出准确定位诊断和初步定性诊断MRI增强检查主要用于进一步明确平扫不能显示的等信号病灶或可疑病灶的性质及其解剖关系 146胆系检查技术 MRCP利用水成像原理无创性检查不需注射对比剂可清

24、晰显示含有液体的胆管和胰管全貌，对胆胰管梗阻性病变的诊断有很好敏感度、特异度和准确度 147MRCP148胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖长712厘米，宽35厘米容量约40毫升胆囊壁厚23毫米形态近似梨形149胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖 根据体型和张力，胆囊可分为圆形：张力高，位置高，矮胖体型梨形：张力中等，中等体型长形：张力低，位置低，瘦长体型150胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖 胆囊分为胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管 四个部分151胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖胆囊底：为钝圆盲端，突向前下方胆囊体：占胆囊中央大部分，与胆囊底无明显界限胆囊颈：较细，以直角弯向左侧与胆囊管

25、相接胆囊管：长34厘米，直径23毫米152胆系解剖及正常影像表现 153胆囊正常ERCP表现154胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常CT表现胆囊位于胆囊窝内，即肝左叶内侧段后外侧方，相当于肝左右叶分界平面显示于肝门层面以下胆囊为一圆形或椭圆形水样低密度影155胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常CT表现正常胆囊壁厚约12毫米，大于3.5毫米为异常胆囊内容物CT值为515HuCT增强扫描时胆囊壁明显强化，胆囊内容物不强化156胆囊正常CT表现CT平扫图像157胆囊正常CT表现CT增强图像158胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常MRI表现胆囊在不同MRI成像方位上形态不一，一般呈圆形、椭圆形或类圆形，边缘

26、光整清晰 由于胆汁沉积，胆囊在T1WI上可见明显分层现象，即上层为低信号，下层为高信号 159胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常MRI表现一般胆囊T1WI呈低信号或较高信号（随成分不同而改变），T2WI呈高信号胆囊壁T1WI常呈中等信号， T2WI往往不能显示， 其显示情况主要取决于胆汁信号强度，增强扫描时显示较清楚，可见均匀强化160胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常MRI表现胆囊管与肝总管呈锐角汇合 胆囊管横断位较难分辨MRCP上易观察胆囊管形态和走行161胆囊正常MRI表现MRIT1WI图像162胆囊正常MRI表现MRIT2WI图像163胆囊正常MRI表现MRIT2WI脂肪抑制图像164胆囊

27、正常MRI表现MRCP图像165胆系解剖及正常影像表现 胆管正常解剖正常时整个胆道系统呈树枝状，称为胆管树肝内胆管纤细、整齐，逐级汇合成左、右肝管左、右肝管在肝门区再汇合成肝总管肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管166胆系解剖及正常影像表现ERCP图像167胆系解剖及正常影像表现 胆管正常CT表现正常肝内胆管表现为直径12毫米左右线条状或点状低密度影增强CT扫描正常肝内胆管表现为斜行放射状分布，与肝门静脉分支伴行，并向肝门区移行且逐渐增粗 168胆系解剖及正常影像表现 胆管正常CT表现肝内胆管形成左右肝管主干，在肝门区汇合成肝总管，与门静脉和肝总动脉一起走行于肝十二指肠韧带内CT横断面上表现为圆点

28、状低密度影169胆系解剖及正常影像表现 胆管正常CT表现增强CT扫描显示更清晰，CT值同胆囊内胆汁以此圆点状低密度结构向足侧逐层移行可观察胆总管全程 170胆系解剖及正常影像表现 胆管正常MRI表现正常肝内胆管MRI平扫时不能显示增强MRI扫描时可清晰显示肝内胆管，表现为圆点状或条形低密度影，沿门静脉走行呈放射状分布并向肝门区汇合增粗171胆系解剖及正常影像表现 胆管正常MRI表现胆总管（位于门静脉主干前方和胰头内）可在MRI上显示，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号MRCP可清晰显示整个胆系172胆系解剖及正常影像表现 胆管正常MRI表现MRCP上肝内胆管分支表现为树枝状高信号，呈放射状向肝

29、门区集中由细及粗移行经左右肝管汇合成肝总管下行与胆囊管汇合成胆总管最后经门静脉主干前方及胰头止于十二指肠乳头 173胆系解剖及正常影像表现 MRCP图像174胆系基本病变胆囊大小、形态、数目和位置异常胆系钙化灶胆管扩张胆管狭窄或阻塞充盈缺损175胆系常见疾病胆系结石胆囊炎胆囊癌胆管癌176胆系结石 胆系结石胆道系统最多见疾病按结石所在部位分为胆囊结石及肝内外胆管结石 177胆系结石 胆系结石病理与临床 胆囊结石按其化学成分分为三类胆固醇性结石（最为常见）胆色素性结石混合性结石 178胆系结石 临床与病理胆囊结石临床表现与结石大小、数量、位置及有无合并感染等密切相关 结石较小时，可无症状或仅有上

30、腹部不适、消化不良等胃肠道症状 当结石嵌顿于Hartman袋时，可出现典型胆绞痛症状 179胆系结石 临床与病理肝内胆管结石临床表现与结石数量、位置、胆管梗阻情况及有无合并感染等密切相关 间隙期可无症状 180胆系结石 临床与病理急性发作时可有所谓Charcot三联征，即疼痛、发热寒战及黄疸，病情危重者可出现五联征（三联征加休克及精神症状） 181胆系结石 临床与病理胆总管结石临床表现不典型，仅有腹痛、食欲差、消化不良等黄疸反复发作是其特点胆总管结石引起急性梗阻性化脓性胆管炎时表现为Charcot三联征，进一步发展表现为五联征 182胆系结石 胆系结石X线表现胆囊结石约1020为不透X线（阳性

31、）结石胆囊结石大多为透X线（阴性）结石胆囊结石位置可随膈肌运动而上下移动 183胆系结石 胆系结石X线表现胆囊不透X线（阳性）结石在X线平片上表现为胆囊内单发或多发类圆形、环形高密度影大量结石聚在一起时呈石榴籽样致密影 184胆囊不透X线（阳性）结石185胆囊不透X线（阳性）结石186胆囊不透X线（阳性）结石187胆囊、胆总管不透X线（阳性）结石188 右中下腹钙化影鉴别输尿管结石腹腔淋巴结钙化胆囊结石189胆系结石 胆系结石X线表现胆囊透X线（阴性）结石在口服胆囊造影和ERCP检查胆囊显影良好时表现为胆囊内类圆形透亮影 190胆系结石 X线表现肝内外胆管结石在ERCP上表现为柱状、不规则充盈

32、缺损，也可为圆形或卵圆形受累胆管扩张，远端可有或无狭窄胆管树呈枯枝状改变 191胆系结石192胆囊透X线（阴性）多发结石193胆囊多发结石194胆囊结石195胆囊多发结石196胆囊结石与胆总管结石197胆囊结石与胆总管结石198胆总管多发结石199胆总管多发结石200胆总管及肝内胆管多发结石201胆系结石 CT表现 根据结石成分不同，胆囊结石在CT上可表现为5种不同类型:均匀高密度结石均匀略高密度结石等密度结石202胆系结石 CT表现可见肝内外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙样高密度阳性结石影阴性结石不能显示CT二维或三维重建更容易显示扩张的胆管或结石203胆系结石 CT表现大多数胆

33、总管结石在CT上可见胆总管扩张有时可见胆管壁增厚增强后可见强化 204胆囊结石205胆系结石 MRI表现胆囊结石和肝内外胆管结石T1WI和T2WI均表现为低或无信号T2WI高信号胆汁衬托可显示出低信号结石影可伴有胆总管和肝内胆管扩张MRCP可更清晰地显示肝内外胆管结石 206胆囊结石207胆囊及胆总管结石208胆囊及胆总管结石209胆总管多发结石210胆囊炎 胆囊炎胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎急性胆囊炎主要病因是胆道梗阻和感染慢性胆囊炎可以是急性胆囊炎反复发作所致或开始就为慢性过程慢性胆囊炎基本病因为感染、胆汁排空受阻及化学刺激 211胆囊炎 临床与病理 急性胆囊炎病理改变胆囊黏膜充血水肿

34、胆囊肿大胆囊壁增厚严重者可出现并发症 212胆囊炎 临床与病理 慢性胆囊炎病理改变纤维组织增生慢性炎性细胞浸润胆囊壁增厚胆囊肌组织萎缩，胆囊收缩功能减退 213胆囊炎 临床与病理 急性胆囊炎临床表现右上腹疼痛，可放射至右肩部伴有恶心、呕吐严重者可有发热、畏寒、右上腹压痛、肌紧张等 214胆囊炎 临床与病理 慢性胆囊炎临床表现症状轻重不一常有胆绞痛发作史 215胆囊炎 CT表现急性胆囊炎CT表现为胆囊扩大，横径可达5厘米以上胆囊壁增厚（是胆囊炎重要依据）通常表现为胆囊壁弥漫性、向心性增厚216胆囊炎 CT表现CT增强扫描胆囊壁明显强化，且持续时间较长胆囊周围可见低密度水肿带可合并胆囊结石、胆囊积

35、气、出血、穿孔和肝内脓肿等 217胆囊炎 CT表现慢性胆囊炎CT诊断价值有限 可见胆囊壁增厚及胆囊结石影 若胆囊充盈良好，胆囊壁厚大于3毫米有一定意义 218胆囊炎 CT表现若无结石，仅发现胆囊壁增厚不能作出明确诊断胆囊体积多缩小，少数可增大，但均无特征性 219胆囊炎220胆囊炎 MRI表现急性胆囊炎MRI平扫表现为胆囊增大胆囊壁弥漫性均匀增厚，超过3毫米胆囊窝积液胆囊周围水肿带T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 221胆囊炎 MRI表现MRI增强扫描示胆囊壁明显强化可见三层囊壁结构，即黏膜、浆膜层线状强化和中间不强化的水肿带 222胆囊炎 MRI表现慢性胆囊炎MRI平扫表现为胆囊缩小胆囊壁

36、均匀增厚，但很少超过5毫米增强扫描胆囊壁呈中度强化有时可见胆囊结石征象 223胆囊炎224慢性胆囊炎225慢性胆囊炎226慢性胆囊炎227胆囊癌 胆囊癌胆道系统最常见恶性肿瘤好发于老年女性约80胆囊癌合并胆囊结石胆囊癌发生与胆囊结石所伴发慢性感染造成长期刺激有关 228胆囊癌 临床与病理病理上胆囊癌以腺癌多见，鳞癌少见腺癌可分为浸润型、粘液型和乳头型三种多发生于胆囊体部或胆囊底部胆囊癌易于扩散转移，常直接侵犯邻近组织 229胆囊癌 临床与病理早期症状多系伴发的结石引起，无特异性后期可出现右上腹痛、黄疸、右上腹包块等症状 230胆囊癌 CT表现厚壁型腔内型肿块型231胆囊癌232胆囊癌233胆囊

37、癌234胆囊癌235胆囊癌236胆囊癌237胆囊癌238胆囊癌门静脉癌栓239胆囊癌240胆囊癌241胆囊癌242 胆囊癌 MRI表现胆囊壁不规则增厚或突向腔内乳头状结节胆囊被软组织肿块占据，失去正常形态几乎都有邻近肝实质侵犯 243胆囊癌 MRI表现病变信号无特异性，T1WI呈不均匀稍低信号，T2WI呈中等高信号MRI增强扫描可见明显强化且持续时间长 244胆囊癌245胆囊癌246胆囊癌247胆囊癌248胆管癌左右肝管以外的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌其中80%为腺癌，少数为鳞癌分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型多见好发于上段胆管，占50%249肿块形成型管壁浸润型（最多见） 腔内生长型

38、胆管癌250胆管癌 临床表现进行性黄疸脂肪泻陶土样大便上腹包块胆囊增大251胆管癌 CT表现肝内外胆管不同程度扩张，扩张胆囊于肿瘤部位突然狭窄或中断增强扫描肿瘤明显强化或延迟强化252胆管癌 MRI表现与CT相似，胆管扩张表现为T1WI低信号，T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀略高信号的软组织肿块MRCP显示胆管扩张和胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞253胆管癌254胆管癌255肝外胆管癌256各种影像学方法的比较与优选超声：筛选性检查对胆石症或胆道肿瘤，CT、MRI可以明确诊断 PTC、ERCP在胆管内支架放置或经内镜下胆总管取石的介入治疗前检查时选用2

39、57胰腺检查技术 普通X线检查血管造影超声CTMRI258胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常解剖 似棒球拍横卧在后腹膜内（第1、2腰椎前方）前腹壁体表投影 上缘为脐上10厘米处，下缘约相当于脐上5厘米259胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常解剖宽度、长度、厚度约为 1.55厘米X 1719.5厘米X 0.52厘米胰腺表面 光滑规则，分叶状，羽毛状（老年人） 260胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常解剖胰腺分部 胰头（最宽大），钩突 胰颈（最短） 胰体（较长） 胰尾（较短）胰头、胰颈部位于脊柱中线右侧胰体、胰尾部位于脊柱中线左侧261胰腺解剖及正常影像表现262胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常解剖 胰

40、腺管主胰管 直径12毫米（正常时）副胰管263胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常解剖 主胰管直径胰头部 22.5毫米胰体尾部 12毫米264胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常解剖 副胰管短小位于主胰管上前方大多与主胰管相通265胰腺解剖及正常影像表现MRCP图像266胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常CT表现CT平扫胰腺呈略低于脾脏均匀软组织密度有时胰腺腺体萎缩和脂肪浸润可使胰腺边缘呈羽毛状或锯齿状改变胰周结构清晰，层次分明 267胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常CT表现CT增强扫描动脉期胰腺均匀显著强化门脉期和胰腺实质期胰腺强化程度逐渐减退CTA可清晰显示胰周动脉、静脉解剖全貌CT不易显示正常胰管

41、 268胰腺解剖及正常影像表现CT图像269胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常MRI表现T1WI/SE 胰腺常呈略高信号（与肝脏信号相比）脂肪抑制T1WI 胰腺呈较高信号老年人胰腺信号逐步降低270胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常MRI表现 T2WI/SE（信号变化较大）胰腺常呈低信号（与肝脏信号相似），有时也可呈高信号（与脂肪一致）可清晰地显示腹腔积液，肠道分泌物以及胆道和胰腺管271胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常MRI表现动态增强扫描动脉期 胰腺呈均匀一致显著增强动态增强扫描门脉期和实质期（平衡期） 胰腺强化程度逐渐减退增强扫描可清晰显示胰腺周围血管272胰腺解剖及正常影像表现 胰腺正常M

42、RI表现MRI薄层T2WI扫描易于显示胰管胰管在T2WI上呈细长条状影MRCP可全貌显示胰管走行、分支、管径及管腔内异常等 273MRIT1WI图像胰腺解剖及正常影像表现274MRIT2WI图像胰腺解剖及正常影像表现275MRIT1WI脂肪抑制图像胰腺解剖及正常影像表现276MRIT2WI脂肪抑制图像胰腺解剖及正常影像表现277MRIT2WI图像胰腺解剖及正常影像表现278MRIT2WI脂肪抑制图像胰腺解剖及正常影像表现279胰腺基本病变胰腺大小和形态异常胰腺实质内回声、密度和信号异常胰管异常胰周间隙及血管异常280胰腺常见疾病急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌281急性胰腺炎 急性胰腺炎一种常见急腹

43、症多见于男性常见病因：胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等胰腺消化液溢出，对胰腺本身和周围脏器产生自我消化引起的一系列化学性炎症 282急性胰腺炎 临床与病理主要病理变化是胰腺水肿、出血和坏死分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎两种类型 283急性胰腺炎 临床与病理急性水肿型胰腺炎（较多见） 胰腺肿大明显，质地坚实，胰腺间质有水肿及炎性细胞浸润，但无出血急性出血坏死型胰腺炎（少见） 胰腺肿大变硬，胰腺腺泡、脂肪及血管坏死出血，胰腺周围组织也可发生坏死 284急性胰腺炎 临床与病理 主要临床表现突发性上腹部剧烈疼痛恶心呕吐低血压及休克状态285急性胰腺炎 临床与病理 主要临床表现寒颤、高热黄疸皮下淤

44、血斑腹肌紧张、压痛等 286急性胰腺炎 CT表现急性水肿型胰腺炎CT平扫表现为胰腺体积弥漫性或局限性明显肿大，形态不规则，边缘模糊，胰腺密度降低，肾周筋膜增厚CT增强扫描可见胰腺轻度强化，胰腺周围水肿显示更清晰 287急性胰腺炎 CT表现急性出血坏死型胰腺炎胰腺增大更明显由于出血，胰腺可出现不均匀性密度增高，CT值一般超过60HU288急性胰腺炎 CT表现CT增强扫描坏死胰腺组织不强化，仍呈低密度可见胰周积液和腹水急性胰腺炎常并发假性囊肿和脓肿 289急性胰腺炎290急性胰腺炎291急性胰腺炎292急性胰腺炎293急性胰腺炎294急性胰腺炎295急性胰腺炎 MRI表现胰腺增大，形态不规则，T1

45、WI呈低信号，T2WI呈高信号若有出血坏死，则T1WI呈高信号或不均匀混杂信号胰腺边缘大多模糊不清 296急性胰腺炎 MRI表现MRI增强扫描正常胰腺组织强化，而坏死组织不强化可见胰腺假性囊肿、小网膜囊积液等，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 297急性胰腺炎298急性胰腺炎299慢性胰腺炎各种原因造成胰腺局部、节段或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺实质和胰腺组织的不可逆性损害肉眼观察胰腺呈结节状、质较硬病理胰腺间质细胞浸润，有一定量的纤维组织增生，腺泡和胰腺组织萎缩，消失，有钙化或结石形成300X线表现：多发小结石及钙化ERCP：胰管及其分支扭曲、变形、扩大、狭窄、闭塞慢性胰腺炎301 C

46、T表现胰腺萎缩或胰腺局部增大胰内或胰外假囊肿（囊性低密度区）沿胰管分布的钙化斑点左肾筋膜增厚慢性胰腺炎302 MRI表现显示胰腺大小、形态改变胰管串珠样扩张等 慢性胰腺炎303慢性胰腺炎304慢性胰腺炎305胰腺癌 胰腺癌消化系统较常见恶性肿瘤好发于中老年男性病因不明可能与吸烟、饮食中亚硝胺、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎及家族遗传等因素有关 306胰腺癌 临床与病理胰腺癌90以上起源于胰腺导管上皮细胞，由致密纤维组织构成约80胰腺癌发生在胰头部，其余在体尾部，少数可呈弥漫性生长或多灶分布307胰腺癌 临床与病理肿瘤以浸润性生长方式向周围扩展，沿淋巴和血行扩展较早可包绕许多大血管可转移至远处脏器 3

47、08胰腺癌 临床与病理早期症状常不明显随着病变进展，可出现腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征也可出现其他消化道症状，如厌食、恶心、呕吐及腹泻等 309胰腺癌 临床与病理临床症状常和肿瘤生长部位、大小及邻近组织有无累及等有关发生在胰头部位者常出现黄疸发生在胰体尾部者常有腹痛 310胰腺癌 X线表现胃肠低张造影可显示中晚期胰腺癌对胃和十二指肠压迫和侵蚀胃垫征：胃窦部向前上方推移，形成局限性边缘光滑压迹癌肿可直接侵犯胃窦部，形成外压性充盈缺损，甚至造成黏膜皱襞破坏 311胰腺癌312胰腺癌 X线表现 癌肿直接侵犯十二指肠时引起十二指肠内侧黏膜移位和破坏形成十二指肠内缘双边影像 313胰腺癌314胰腺癌

48、 X线表现反“3”字征： 癌肿侵犯壶腹部上下肠腔时，造成上下肠曲扩大，各形成一凹形压迹，形如反置的“3”字形扩张胆管压迫球后段时可形成垂直带状压迹 315胰腺癌 X线表现胰腺癌ERCP表现取决于肿瘤发生部位，即肿瘤与胰管的关系当肿瘤完全阻塞胰管时可见胰管截断表现主胰管局限性不规则狭窄，远端胰管扩张迂曲316胰腺癌 X线表现胰腺癌特征性改变：主胰管狭窄段偏心性充盈缺损主胰管受压移位，病变侧小分支稀疏、缺失、中断或移位，多见于腺泡细胞癌 317胰腺癌 X线表现 双管征：当肿瘤包绕和侵犯主胰管和胆总管时可出现即主胰管胰头段和胆总管下段充盈并突然截断 318胰腺癌 X线表现胰腺癌PTC表现为胆总管下端

49、梗阻，断端形态圆钝、平滑或有小结节状影充盈扩张胆总管可有移位改变 319胰腺癌320胰腺癌321胰腺癌322胰腺癌323胰腺癌324胰腺癌325胰腺癌326胰腺癌327胰腺癌 CT表现胰腺癌肿瘤较小时CT上胰腺轮廓可正常肿瘤较大时胰腺可呈局限性隆起或不规则肿大胰腺局部出现低密度影，少数为等或高密度影，少数肿瘤内可出现坏死、液化和囊变表现 328 CT表现 “双管征”（胰头癌主要间接征象）：胰管、胆总管、肝内胆管不同程度扩张扩张的胆总管、胰管于胰头肿块处突然截断胰腺癌329 CT表现CT增强扫描胰腺癌表现为动脉期呈相对低密度影，门脉期肿瘤仍为低密度，但与正常胰腺密度差较动脉期缩小 胰腺周围脂肪层消失说明癌肿已侵犯胰腺附近脂肪