医院临床药学实践(原版)-讲解课件

1、邵逸夫医院临床药学实践 赵 蕊2007.5.12临床药学工作的困境医学知识的局限性传统观念工作氛围邵逸夫医院临床药学基础临床药学工作氛围好领导重视年轻的医院(1994年成立)与美国合作(罗马琳达大学)全国临床药师培训基地邵逸夫医院临床药师日常工作参与医生查房药品不良反应监测患者药物咨询全院合理用药监测合理用药制度制定查房的目的指导用药？共同制定给药方案？提供药学信息?查房做些什么治疗团队：写病历，开医嘱，查体参与用药讨论提供药物信息查房的关注点Case 1 COPD, “甲减”, 高Na，血糖高提高免疫力：胸腺肽(100mg/支)，日达仙选择溶媒: NS，GS，转化糖免疫增强剂的药物经济学查房

2、的关注点Case 2：COPD，肾衰血透，消化道出血使用凯时（前列腺素E）前列腺素E注意事项查房的关注点Case 3 心脏瓣膜置换术后，口服华法令宣教:药物与食物营养科制定特定食谱华法令用药注意事项查房的关注点Case 4 癌症,术后, 空肠造瘘，美施康定镇痛用法特殊病人控缓释片如何服用?查房的关注点Case 5 慢支急发，习惯性便秘通便: 苁蓉通便，杜秘克,开赛露，灌肠, 藩泻叶腹泻: 思密达, 培菲康胃肠道用药：便秘， 菌群调节，胃肠动力查房的关注点Case 6 重症肺炎，慢支急发，急性肾衰抗感染：舒普深，稳可信，斯皮仁诺剂量调整溶媒，时间药物调整根据肾功能调整剂量查房的关注点Case 7

3、 病毒性脑膜炎,阿昔洛韦,再普乐肝酶高易引起肝损伤的药物, 剂量查房的关注点Case 8 胃癌, 术后, 可乐必妥消炎痛栓退热 突发肾衰,调整剂量影响肾功能的常用药喹诺酮类药物肾衰剂量调整查房的关注点Case 9 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病开搏通影响电解质平衡的药物围绕ADR的临床药学工作严重ADR处理建议预后跟踪围绕ADR的临床药学工作院内ADR报告：网上呈报系统ADR患者宣教ADR报告程序 围绕ADR的临床药学工作Case 10 ，F，43y，结直肠Ca肝转移化疗数次，病人用乐沙定后喉头水肿，但需要继续使用再次出现不良反应？ADR跟踪，评估围绕ADR的临

4、床药学工作Case 11， 碘造影剂（泛影葡胺，欧乃派克）过敏，颜面部严重浮肿患者：ADR知识教育造影剂渗漏处理：0.05%DXM 湿敷围绕ADR的临床药学工作分析ADR频率高的药物对于可避免的ADR提供质量改进及时发布院内ADR信息全院ADR教育药学信息咨询中国临床药学网 专业药学论坛24小时远程药物咨询医院合理用药监测临床用药分析 处方、病历分析 结果及质量改进措施提交药事会 医院层面干预医院合理用药监测抗生素用法不合理：氟罗沙星，左氧氟沙星，加替沙星，舒普深针（头孢哌酮，0.5g/舒巴坦0.5g ）用药频度病人数比例QD210%BID1781%TID15% Q8H15%医院合理用药监测

5、替沙星针（0.2g/100ml）医嘱调查用药频度病人数比例BID8762%Q12H1511%Q8H1913%TID21.5%QD4716% Q6H12%医院合理用药监测 舒普深针（头孢哌酮，0.5g/舒巴坦0.5g ）医嘱调查医院合理用药监测随机抽取外科住院病历调查手术抗生素使用情况医院合理用药监测问题： 1.术前预防用药及术后经验用药级别过高 （其中类切口 81%，类 切口65%） 2.术后用药时间过长 （其中类切口100%，类 切口51%） 3. 术前术后续贯用药不规范（35%） 医院合理用药监测类切口术前预防医院合理用药监测药物与食物相互作用患者护理部营养科医院合理用药监测 特殊制剂的服

6、用方法控、缓释制剂肠道菌群调节剂思密达，福松合理服用方法普通患者，特殊患者（鼻饲）医院合理用药监测 肠内营养制剂合理使用各种制剂特点，能量配比各种营养液成分特点（K，纤维素，渗透压）医院合理用药监测药物服用注意事项：口服药袋配伍禁忌相互作用服用方法合理用药制度制定 “- 内酰胺类的皮试规定”的修定“舒普深”说明书修改“规定”：含有酶抑制剂的复合制剂如何使用？合理用药制度制定 氨甲环酸注射液给药速度限制输液速度控制在每0.5g不少于40min临床药学工作的知识储备信息支持系统自我学习不断提高信息支持系统临床药学工作站临床医生工作站专业药学信息数据库持续学习，不断提高医院grand round药剂科业务学习临床药学室每周病例讨论临床科室业务学习药历