医院等级评审医疗(质控中心)课件

1、医院等级评审医疗一组条款的迎评准备工作中山大学附属第六医院郭学峰2016年9月3日条款构成检查方法学迎评准备工作第一章至第六章各章节的条款分布核心条款（48款）：最基本、最常用、最易做到、必须做好。且若未达到C的要求，一票否决带有标志总条款（636款）：基本条款类别A级B级C级甲等20%60%90%核心条款类别A级B级C级甲等20%70%100%条款基本模式解构【C】要求【B】符合C，并且【A】符合B，并且2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有没有：医院是否有相关制度或规范？知不知：医务人员知晓程度？做没做：医务人员在日常医疗过程中是否

2、贯彻执行？2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。管不管：职能部门是否在医疗过程中履行监管改不改：科室是否有改进2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。好不好：经过科室和职能部门共同努力，改进效果是否明显，用数据证实。绝大部分评审条款基本是这一过程：CBA有没有知不知做不做管不管改不改好不好医疗一组的评审条款分布章条款核心条款（）医疗一组检查条款医疗一组核心条款（）第一章 坚持医院公益性3342 (6%)第二章 医院服务3858 (21%)3 (60%)第三章 患者安全264第四章 医疗

3、质量安全管理与持续改进3792792 (24%)12 (44%)第五章 护理管理与质量持续改进532第六章 医院管理1076合计63648102 (16%)15 (31%)涉及到的章节第一章 坚持医院公益性（2条） 节数量具体款项一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.2.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务11.3.4.1节数量具体款项三、急诊绿色通道管理42.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2.1（） 2.3.2.2（）四、住院、转诊、转科服务流程管理 12.4.2.1六、患者的合法权益 32.6.1.1（） 2.6.2.1

4、2.6.3.1第二章 医院服务（8条，其中3条（）节数量具体款项二、医疗质量管理与持续改进 64.2.2.1、 4.2.2.2 、4.2.2.3、 4.2.3.1 4.2.4.1 、4.2.4.3三、医疗技术管理 7除4.3.4.1外的全部款项（其中4.3.5.1（）、4.3.5.2（）五、住院诊疗管理与持续改进 164.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.7.3、4.5.7.4（）、4.5.7.5（）六、手术治疗管理与

5、持续改进 94.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2八、急诊管理与持续改进16全部条款（4.8.4.3（）九、重症医学科管理与持续改进7除4.9.4.1外的全部款项（其中：4.9.1.1.1（）、4.9.1.1.2（）、4.9.2.1（）十二、康复治疗管理与持续改进10全部条款十九、输血管理与持续改进21全部条款（4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.4（）第四章 医疗质量安全管理与持续改进（92条，其中12条（） 医疗一组的检查条款可归纳为以下模块：

6、医疗一组急诊管理重点病种管理依法执业风险管理医疗技术授权管理手术管理重症医学管理康复医学管理输血管理医疗一组检查的重点科室有条款的科室临床科室急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科室等医技科室输血科职能科室医务科、质管科、人事科、科教科随机抽查科室国家或省临床重点专科、门诊关注的指标模块具体指标住院死亡类指标重点疾病患者住院死亡率重点手术患者住院死亡率重返类指标患者出院当天再住院率患者出院2-31天内再住院率手术患者重返手术室发生率负性事件类指标择期手术患者手术后并发症发生率平均住院日重点疾病平均住院日重点手术平均住院日急诊管理接受急诊诊疗总例数与死亡例数进入急诊抢救室总人数与死亡

7、例数急诊分诊与急诊就诊患者例数之比急诊高危患者（6大病种）在绿色通道停留时间急诊高危患者收住院比例对急诊创伤患者实施“严重程度评估”例数模块具体指标重症管理重症医学床位占医院总床位的比例医床比、护床比转入转出患者与标准的符合率抗菌药物合理使用率疾病严重程度评估率抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数输血管理输血科人员配置与床位数或与年输血量比例输血前检测率输血治疗知情同意书签署率成分输血率自体输血

8、率输血申请单审核率大量用血报批审核率血液的出入库记录完整率血液有效期内使用率职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果反馈率输血相容性检测报告内容完整率条款构成检查方法学迎评准备工作评审现场检查方法文字资料（医院文件、工作制度、病案等）各级各类人员进行访谈，验证管理科学性考察医务人员对技能操作的熟悉程度从个案追踪到系统发现问题文档查阅（看）人员访谈（问）现场抽查（考）追踪调查（追）统计学分析（量）用数据发现问题文档查阅（看）真实性：内容真实可靠，杜绝作假可操作性：医务人员能按照规章制度贯彻执行连贯性：根据实际情况定期修订、更新完整性：资料完善，无缺漏医院文件工作制度诊疗规范、操作指南应急预案会议

9、纪要病案死亡病历高费用病历危重患者病历重大手术病历住院时间超30天病历非计划再次手术病历人员访谈（问）询问对象：医院领导：院长、分管院长职能部门负责人及相关工作人员科主任各级医、护、技人员病人、家属现场访谈问题模式科室管理如何进行授权管理？急诊抢救用血的程序，输血相关制度，多少血需要谁申请、谁签字、谁审批科室管理过程中从哪里获得信息？分析数据会使用哪些管理工具？如何体现改进？员工管理知道如何报不良事件吗？有报过吗？有什么鼓励形式？知道如何汇报重大手术吗？接受过哪些技术培训？患者权益询问患者这次主要因为什么住院？平时有哪些病？需要服哪些药？询问患者是否知道主管医师姓名？什么时间做手术？是否签署知

10、情同意书？用高值耗材的患者是否知道其他治疗选择（如：治疗方法或其他类别的耗材）？现场抽考（考）医院制度、岗位职责、专业理论、操作规程实地操作（除颤仪、呼吸机）、CPR演练追踪方法学（追）追踪方法学（Tracer Methodology, TM）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。系统追踪：以个案为基础，集中考察医院的某个具体功能或环节个案追踪：是观察单个病人的整个诊疗过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。 多种途径找

11、出切入口从自评报告找切入口住院患者管理从病案信息（重点病种找切入口）从医疗纠纷找切入口医疗纠纷管理从人员访谈、文档资料、不良事件找切入口追踪模式案例一 ：追踪目标：科室合理用血管理追踪路线外科科室输血科医务科外科科室访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况输血知识培训情况；查看资料并提问医师对输血适应症掌握及用血权限科室是否开展对医师合理用血情况进行评价，是否与个人业绩及用血权限挂钩查看病历：输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等输血科输血知识培训情况输血科医师受否参与临床科室会诊定期对临床科室合理用血情况进行评价；临床用血质量监控定期分析

12、临床用血趋势血液储存及预警；大量用血审批流程；紧急用血预案输血申请单填写是否符合要求，申请医师是否具备相应资质；是否有输血指证输血不良反应如何处置医务科各种人员资质及授权管理对输血科及临床科室督导检查监管记录输血管理委员会紧急抢救配合性输血制度评审条款：4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.19.3.5、4.19.4.1、4.19.4.2、4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.3、4.19.5.4（）、4.1

13、9.6.1、4.19.6.2、4.19.6.3等关注点：输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等案例二 ：患者，女性，77岁，因“血糖升高1年余，右足趾痛3月，加重5天”入院，右足背红肿明显，右足第1、2、3、4、5足趾干性坏疽，伴异味，经保守治疗无好转。行大腿截断术，术后转入ICU作进一步治疗。追踪路线ICU手术科室医务科/质管科重症医学科询问重症医学科收治范围、转入和转出标准及转出流程外科科室查看入院后是否行入院评估；手术知情同意书是否提供替代方案；知情同意书由患者家属签字，是否提供授权委托书查看该手术根据医院规定是否为重大手术、是否已

14、上报审批；截肢的标本是否送检查看手术后并发症的风险评估和术后医疗计划医务科/质管科查阅重大手术审批培训、全员质量与安全教育培训、医疗风险培训、知情同意告知等资料验证院科两级是否执行医疗质量管理制度、质量安全管理制度是否全覆盖评审条款：2.6.1.1、2.6.2.1、2.6.3.1、4.2.2.1、4.2.2.2、4.5.1.1、4.5.7.3、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.6.2、4.6.7.2、4.6.7.1。关注点：病情评估、患者知情告知、术前知情告知、病历书写规范、重大手术审批、医疗风险管理、医院质量安全等医疗信息统计学评价病案首页分析对医院近三年的病案首页资料进行分析，从医院

15、总体、重点疾病、重点手术等不同水平对医院的医疗质量与效率进行评价住院死亡率指标重返类指标患者安全类指标住院日及住院费用指标住院总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率、手术患者围手术期住院死亡率、重点疾病患者住院死亡率、重点手术患者住院死亡率及恶性肿瘤择期手术住院死亡率住院死亡类指标患者出院当天、2-31天内再住院率及手术患者重返手术室发生率重返类指标住院患者压疮发生率、择期手术患者肺部感染发生率、择期手术患者肺栓塞发生率及择期手术患者手术并发症发生率患者安全类指标出院患者住院日（中位数）/住院费用（中位数）、重点疾病住院日（中位数）/住院费用（中位数）及重点手术住院日（中位数）/住

16、院费用（中位数）分析住院日及住院指标出院患者基本情况某医院2011-2015年出院患者人次及手术患者出院人次出院患者死亡情况2015年患者住院死亡：562例2015年手术患者住院死亡：44例1.000.37手术患者围手术期住院死亡情况年度手术患者出院人次围手术期死亡人数围手术期住院死亡率（%）2011年6038160.262012年6951180.262013年8064130.162014年10396170.162015年11643120.10.10重点疾病患者住院死亡情况脑梗塞2015年脑梗塞患者住院死亡29例2.00重点手术患者住院死亡情况0.40髋膝关节置换术2015年髋膝关节置换术患者

17、住院死亡2例重点手术患者住院死亡情况经皮冠状动脉介入治疗2015年经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡4例0.40择期手术后并发症发生率2015年择期手术患者手术并发症发生人数为37例0.10择期手术后肺部感染发生率择期手术后肺栓塞发生率0.200.05非计划再住院率再住院率2015年当天再住院患者2689例 2015年2-31天内再住院患者为1942例0.403.20重返手术室发生率2.00条款构成检查方法学迎评准备工作迎评准备工作建立机构动员部署阶段梳理建章和优化阶段学标贯标与培训阶段内部审核与自我评价（自评）阶段迎评准备阶段建立机构，动员部署领导重视，是成功的关键成立等级评审领导小组成立等级

18、评审办公室各部门各科室成立“创三甲”工作小组各部门各科室设“创三甲”内审员成立等级评审办公室定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导，指导临床、医技、行政等科室正确开展迎评工作成立等级评审领导小组成立等级评审办公室各部门各科室成立“创三甲”工作小组各部门各科室设“创三甲”内审员召开动员大会，落实院科两级责任与科室主任签订责任状，明确科室主任是第一负责人号召全院所有职工参与“创三甲”活动，条款落实到人制定迎评工作实施方案设立督导督查组，一把手负责、班子成员分工负责梳理建章和优化阶段完善规章制度岗位职责规章制度技术规范培训记录监测记录管理记录建立规范有序的文档管理细化标准，明确责任印发细则，掌握标准细解条款，培训学习逐项分解，明确每项条款的牵头科室，和协办科室。设科室联络员一名，协助科室主任负责支撑材料的准备。对核