原因不明发热(FUO)课件

1、发热原因待查(FUO) 发热的基本概念 FUO的定义 FUO的病因分类和诊断步骤 FUO时应用的一些检查 面对FUO的经验之谈体温-由产热和散热间的平衡所决定体 温 调 节感 觉 系 统 效 应 器 官皮肤下丘脑脊髓保 暖 行 为寒战 非 寒 战 产 热血 管 张 力出 汗下丘脑体温中枢发热的基本概念畏寒寒战血管收缩立毛肌收缩心率加快发热的基本概念 致热原 单核-巨噬细胞细胞因子 作用于下丘脑合成 PGE2 cAMP 释放 体温调定点升高 产热效应发热致热原可以是外源性的,也可是内源性的可以是感染性的,也可为非感染性的发热的病理生理机理发热的基本概念不明原因发热(FUO)的定义体温多次38.3

2、;发热时间持续3周;经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。 Petersdorf and Beeson (1961) Durack & Street 的分类与定义 (1991)FUO的病因分类 和诊断步骤国内报道成人FUO病因1湖南（102例）2重庆（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病51%54.3%（结核30）54.8%52.7（结核46.6）56.8（结核43.6）结缔组织病19.610.315.519.119.6恶性肿瘤9.8%17.9%14.3%6.46.5其它9.8%2.8%6.0%14.57.0未明

3、9.8%14.7%9.5%7.310.8中国抗感染化疗杂志 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平中国实用内科杂志（临床版） 2006（11）卓超 , 王其南 , 黄文祥 现代实用医学 2006（6）陈亮 , 黄小萍 中华内科杂志1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 中华内科杂志2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛 国内100例儿童发热待查的临床分析 2005（6）张斌 , 张晓洁5岁（36例）5岁组（64例）感染性疾病29（80.5%）32（50%）结缔组织病2（5.6）17（26.6）恶性肿瘤1（2.8）4（6.2%）其它1 （2.8）1 （1.6%）未明3（8.3

4、%）10（15.6%）台湾的FUO病因 (C Chin et al, 2005) 美国“FUO病因可以多达140余种” Harrisons Principles of Internal Medicine 三大主要病因：感染 (30-50%)自身免疫性疾病 (10-20% )： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Stills 病. 肿瘤性疾病 (5-10%)：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌其它 (10-20%)：药物热、伪热、栓塞、甲亢等病因不明 10-25%5年的病死率仅为3.2 不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同实用内科学 2010引自

5、：Harrisons Principles of Internal Medicine病史和体格检查阳性发现初步检查（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆CT平扫增强阳性发现确定下一步方向感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检免疫自身抗体动脉造影活检（肌、颞A、肾）其它伪热药物热甲亢亚甲炎（）（）（）（）PUMCH简化流程 FUO时 应用的一些检查C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP )属于炎症急性期蛋白,能和肺炎球菌的C多糖起反应，所以称C反应蛋白;炎症巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6肝脏合成 CRP

6、。有助于补体结合、调理吞噬作用；在炎症刺激时血中浓度增高，非特异性，是组织破坏的指标;在急性炎症发生6小时升高，48小时达峰和ESR意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影响正常10 mg/L,可随年老轻度升高CRP增高的临床意义增高见于:1040 mg/L-晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤（如结肠癌）、透析40200 mg/L 活动炎症、细菌感染200 mg/L 严重细菌感染和烧伤 近来研究提示：基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发病Hs- CRP：用于评价心血管疾病风险降钙素原 PCT-Procalcitonin是甲状

7、腺C细胞产生的降钙素的前体通常不释放入血,和严重感染相关的全身反应有关血中半衰期2530小时荟萃分析发现PCT对菌血症诊断的敏感性及特异性为76%和70%.对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义，PCT不如CRP，但对提示感染严重程度有效（120非创伤病人）姓名：性别：男年龄：27病案号：？科室：内科门诊主管医师：?测定值参考值 （平均值标准差）% （细胞/mm3）% （细胞/mm3）白细胞16340血淋巴细胞58.0 947732.64.682230478淋巴细胞 CD19+0.5 4511.53.0225272自然杀伤细胞 CD16+CD56+4.5 42616.57.00371196淋巴细

8、胞 CD3+93.1 882369.77.061543358辅助细胞CD3+CD4+5.0 478388.0849288抑制细胞毒细胞CD3+CD8+80.9 766726.47.23579175CD4+CD28+/CD4+84.9 40693.18.08785265CD8+CD28+/CD8+13.0 99348.811.6291101CD8+DR+/CD8+91.5 701215.18.89979CD8+CD38+/CD8+98.8 757244.912.5271114CD4/CD80.061.5360.589淋巴细胞亚群数量免疫功能评价协助诊断作用淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用TB-E

9、LISpot这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗原对(患者)的T淋巴细胞释放-干扰素的反应。可发现潜在的结核感染。TB-ELISpot 原理示意图TB-ELISpot 的临床意义Chest 2007:1898-1906冠状面图像双肺内多发结节，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5PET（正电子发射扫描）PET的临床价值 发现病灶的敏感性很高，但不能完全区分感染或肿瘤。骨髓检查张XX，女，26岁 ，2007-2、2007-4出现2次高热，有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、血纤维蛋白原下降，CT示双肺间质高密度病变，考虑肺泡出血，期间曾行肺穿与肝穿刺活检，可疑“原发性胆汁性

10、肝硬化”，未处理。骨穿示：噬血细胞综合征。入院诊断：噬血细胞综合征，结缔组织病不除外。此后多次骨髓检查，07-8-14骨穿回报：淋巴瘤白血病，淋巴瘤细胞39.2%。12善用互联网29岁，发育如同10岁，自幼间断发热、贫血FUO的经验之谈病例 1女，32岁；发热5月，加重3天；PNG治疗3天无效；WBC，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（），血培养（）；拟“成人Still病”予强的松治疗入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治； 体检：心前区收缩期杂音T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；病例1（Cont）UCG：室间隔膜

11、部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）；血培养：血链球菌；先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效；08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；病例1（Cont）术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大1012mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。Case3-手术切除病理病例1的启示详细的病史和仔细

12、的体检至关重要Stills病的诊断需除外其它病因病程中必要的检查需要重复血培养，UCG病例2男性，36 岁。高热 3 周，全血细胞下降，肝功能异常，浅表淋巴结不大。骨穿可见 20% 组织细胞，有噬血现象，骨髓活检可见分类不明细胞。CT 纵隔淋巴结不大，脾大。 经细致体检，发现颈部 0.8cm 大小淋巴结 3 个。虽然血小板仅 2 万/ml，PT 18.9秒，仍进行了床旁活检，病理报告为：T 细胞淋巴瘤病例2骨髓涂片病例 2 淋巴结病理 (低倍)病例2 淋巴结病理 (高倍)病例2 淋巴结病理 (CD3)CD3病例2的启示病史、体检不仅要详细、全面，也要有针对性，寻找有利于诊断的依据。”常规必有例

13、外“，一切以病情需要为中心。病例 3女，44岁 间断发热2月， Tmax38，伴胸闷憋气20天基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗既往结核性腹膜炎史Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qdTmax升高至39UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-)诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝强力抗感染治疗下，疾病进展，新出现淋巴细胞为主的脑膜炎全血细胞下降呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性Case 3（Cont）结核？风湿免疫病？风湿免疫病女性溶血性贫血史多系统损害无菌性心

14、内膜炎肺部病变-激素治疗后好转，停用后加重？LA（+）结核明确的结核病史长期激素治疗CNS表现符合结核结核性心内膜炎结核导致ARDSCase 3（Cont）重要发现诊断明确为播散性分枝杆菌感染脑膜炎心内膜炎ARDS？例3的启示部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌结核感染不能除外者；有免疫抑制基础疾患者；普通培养阴性，但高度怀疑感染者；多系统受累病因不明者病史和体格检查阳性发现初步检查（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆CT平扫增强阳性发现确定下一步方向感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检免疫自身抗体动脉造影活检（肌、颞

15、A、肾）其它伪热药物热甲亢亚甲炎（）（）（）（）PUMCH简化流程FUO的预后有循证医学证据表明：12%-35%的FUO患者死于相关疾病最主要的死亡原因为肿瘤经全面检查病因始终不明的FUO患者予后良好，可自发缓解，5年死亡率3.2% K.Hayakawa et al. AJMS 2012FUO患者的治疗 经验治疗的效果没有很好研究 病人情况允许，观察、检查，对症 处理 以下情况需要经验治疗 血培养阴性的心内膜炎 拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害 怀疑为粟粒性结核 K.Hayakawa et al. AJMS 2012 有趣的启示美国医生中流传一个故事 - ”Suttons Law“它告诉我们：

16、医生为患者所做的检查，其结果应当最有利于提示诊断，而不是一大堆重复的常规试验。FUO诊治小结 主张：病情稳定时观察对症支持病因诊断是关键必要的检查需要重复强调病原学和病理检查的重要性 不主张：滥用激素滥用抗菌素轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上）因经验性治疗而延误病理检查请批评、指正！重视多科合作病例 4女，56岁，山东籍，农民；反复发热9月；2007年2月起发热，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等；WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；20074胸部CT：左肺

17、下叶占位；拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效；拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73109/L手术暂缓，遂入内科病房；Case （Cont）肺部Case （Cont）2007-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（-）；2007-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22起体温正常后仍反复有间断发热，12-1开始AmpB治疗；发热控制不满意，肿瘤

18、仍不能除外Case （Cont）12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm大小，质韧；病理诊断：（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。特染：六胺银（），PAS（） ；术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑0.2/d门诊随诊；肺病理改变-肺结节切除病理肺组织急慢性炎症及脓肿形成团放大的真菌菌体密集成团本例的启示病理检查对于明确病因非常重要慢性感染的控制必要时需要外科手术不要被表面现象所束缚病例 5F312004年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2月”CT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影

19、拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。术后1月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（T38）。2008-7摘除隆鼻假体。血常规正常， EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。术后发热，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。2008-9再行手术。术后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-), CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。 Case 7（Cont）肺CT(08-3-3)Case 7（Cont）诊断考虑肺部感染？真菌？结核？肺转移癌？Case 7（Co

20、nt）如何治疗？Case 7（Cont）HRCT：结节影增多增大CT引导下肺穿刺活检：灰白色实质性组织两条病原学检查（-）病理示：显轻度慢性炎（5-23）两性霉素B抗真菌治疗Case 7（Cont）（5-29）经胸腔镜肺活检术肺组织活检病理：肺T细胞血管内淋巴瘤并伴肺梗死。例7给我们的启示：临床表现、影像学检查都可以是非特异性的病理学检查也需要不断重复例5带给我们的启示表面现象有时是假象病例7叶，男，36岁。发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。Tmax 40.2 WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/LALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整 ”头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎 FUO有时靠停药，而不是加药来解决病例6F28，因发热2月于2006-12-20日住我院。Tmax38。