心电图分析心得体会课件

1、心电图分析一、心电图学基础Fundament of the ECG二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG返回一、心电图学基础Fundament of the ECG（一）心电发生的原理basic principles of the electromechanics（二）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system（三）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes（四）心电图导联leads of the ECG （五）心电向量和电轴偏移cardiac ve

2、ctor and axis deviation 返回（一）心电发生的原理basic principles of the electromechanics返回 静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。 当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。自律细胞（复极化状态repol

3、arization status）自律细胞autorhythmic cell收缩细胞contractile cell除极化过程in process of depolarization 心肌细胞受刺激单击上图浏览除极化过程自律细胞 收缩细胞闰盘 于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波； 于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。0 00 0（1）心肌静止时 resting myocardium（复极状态 repolarization status ） （2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization

4、 beginning from left to right） 除极方向 此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。（3）除极过程 process of depolarization（从左到右除极 depolarization from left to right）除极方向 心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）。（4）复极状态 repolarization status（完成复极 repolarization completed）此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结

5、构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。心肌除极化和复极化连续过程porcess of myocardiac depolarization and repolarization单击上图返回（二）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system返回心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinj

6、e system 正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。单击上图由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。单击上图单击上图返回（三）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes返回正常心电图波形normal electrocardiographic complexesP波表示心房除极化P waves

7、signal depolarization of the atriaQRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT和U波由心室复极化形成T and U waves arise form ventricular repolarization单击左图窦房结(S-AN)S-ANA-VN返回（四）心电图导联 leads of the ECG返回临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床

8、常用的心电图导联共12个。双极肢体导联 bipolar extremityRALALL LARA，LLRA，LLLA加压肢体导联 augmented extremity leadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF导联 胸前导联（precordial leads）V2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸前导联（precordial leads）V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal borderV2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal s

9、pac at the left sternal borderV3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular lineV5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4返回（五）心电向量和电

10、轴偏移cardiac vector and axis deviation返回由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vecto

11、r）。同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。A B CA B C二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。ABCAB正常心电轴 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF返回二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG（一）心电图的测量方法determination method of the ECG（二）正常心电图normal ECG（三）心房与心室肥大 atrial and ventricul

12、ar hypertrophy返回（四）心律失常 cardiac arrhythmias（五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction（六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG（七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG（一）心电图的测量方法determination method of the ECG返回心电轴的检测determination of axis deviation通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若、导联QRS波的

13、主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）； 若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏； 若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。 正常位心脏 normal positionV1V2V4V5V6V3aVRaVL aVF心电轴转位rotation on the long axis右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。（）导联P、QRS波倒置（）、导联互换（）胸导联V1V5 波

14、逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。顺时钟转位逆时钟转位右 位 心顺时钟转位 clockwise rolationV1V2V4V5V6V3aVRaVL aVF返回逆时钟转位 counterclockwise rolationaVRV1V2V4V5V6V3aVL aVF返回正常心与右位心的导联比较右位心V1V2V4V5V6V3V1V2V4V5V6V3V4RV5RV6RV3RRA LA LLLA RA LL正常心右位心 dextrocardiaV1V2V4V5V6V3aVRaVL aVFV6RV5RV4RV3R返回心电轴转位rotation on t

15、he anteroposterior axis水平位垂直位中间位 QRS 综合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下。水平位心中间位心垂直位心返回水平位心 horizontal heart aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6返回垂直位心 vertical heart aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6返回中间位心 intermediate he

16、art aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6返回（二）正常心电图normal ECG返回心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的检测determination of the heart rateR-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, in

17、tervals, and segments正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,

18、 intervals, and segments3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20secP-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11secQRS波群 正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V

19、1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec

20、，在V5V6（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2返回右心房肥大 right atrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 返回双侧心房肥大 biatrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电

21、压0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 返回2. 心室肥大 ventricular hypertrophy左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy返回左心室肥大 left ventricular hypertrophy V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）

22、RV5SV13.5mV（女性）V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV 左心室肥大 left ventricular hypertrophy（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位（3）QRS总时间0.10sec（0.11S）VAT V5、V60.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1 V2 V3V4 V5V6返回右心

23、室肥大 right ventricular hypertrophyV1 V2 V3 V4 V5V6返回右心室肥大 right ventricular hypertrophy（1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV） aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常，VATV10.03SecV1 V2 V3V4 V5V6右心室肥大 right ventricular hypertrophy（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反

24、见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1 V2 V3V4 V5V6右心室肥大 right ventricular hypertrophy（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）SR1导联低电压（0.5mV），伴SR0.5返回双侧心室肥大 biventricular hypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。V1 V2 V3V4 V

25、5V6返回（四）心律失常cardiac arrthythmias 凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律返回（四）心律失常cardiac arrthythmias1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation（1）窦性心律 sinus

26、rhythmia（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（3）过早搏动 premature beat（4）逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms（5）异位性心动过速 ectopic tachycardia（6）扑动与颤动 flutter and fibrillation（1）窦性心律 sinus rhythmia心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 间期在0.120.20sec；3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一

27、般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。窦性心动过缓 sinus bradycardia心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。窦性心动过速 sinus tachycardia心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。 窦性心律不齐 sinus arrhythmia心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16se

28、c。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。窦性静止 sinus arrest心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。病态窦房结综合征 sick si

29、nus syndrome, SSS心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。5.0sec病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS心电图

30、特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。3.0sec病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。返回（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm 交界性心律其激动

31、发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X 2X 早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。V1交界性早搏 junctional premature bea

32、t 交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。交界性早搏 junctional premature beat心电图特征1. QRS波与窦性者相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。返回扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia 扭转

33、型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。返回 非阵发性心动过速nonparoxysmal tachycardia 实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。返回（6）扑动与颤动flutter and f

34、ibrillation 可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。返回心房扑动 atrial flutter心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。心房扑动 atrial flutter心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心房扑动 atrial flutter3. QRS波的时限一般不增宽。此图可

35、见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。心房颤动 atrial fibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；心房颤动 atrial fibrillation心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，

36、风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。心室扑动 ventricular flutter心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤动 ventricular fibrillati

37、on 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min返回2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。返回2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction（1）房室传导阻滞 A-V bl

38、ock（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome（1）房室传导阻滞 A-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间

39、期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征I型：莫氏I型房室传

40、导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心

41、房颤动合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞 third degree A-V block心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞 third degree A-V block度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏返回（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分

42、支返回右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110-300右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.

43、V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。QRS0.5mV）,V1导联R明显增高（1.5mV） 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或

44、消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-300左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左束支传导阻滞left bun

45、dle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。CLBBBILBBBQRSRI;3. QRS波时限无明显增宽。 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB 左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。右束支传导正常左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常1800+110 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB aVR aVL aVFV

46、1 V2 V3 V4 V5 V6 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB心电图特征1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠；2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高；3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block右束支传导阻滞右心室除极化障碍左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常-90-450右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞

47、 right bundle branch block + left anterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block心电图特征1. QRS电轴在-45 -90范围内；2. V1QRS波与单纯RBBB相似；3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型。右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior f

48、ascicular block右束支传导阻滞右心室除极化障碍左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常1800+110右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block心电图特征1. QRS电轴在110至+180范围内；2. V1 QRS波与单纯RBBB相似；3. aVF导联呈RS型；

49、4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波。返回（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束 bypass tract返回预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(90o J心肌缺血 myo

50、cardial ischemia 上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。运动试验 exercise electrocardiographic stress testing运动前各导联ST段及T波基本正常V1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6运动试验 exercise electrocardiographic stress testing运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状

51、动脉血供不足。V1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6返回心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 返回心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。返回心肌梗死 myocardial

52、 infarction心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌梗死 myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarctionQ波型心肌梗死 Q-wave infarction非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infar

53、ction心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血单击左图 请结合下列心电图观察演变过程返回心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction 变化曲线R波ST段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形返回心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和

54、梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。返回Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）QS型C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）返回Q波型心肌梗

55、死 Q-wave infarction急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall

56、 infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后

57、24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 返回非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4

58、心电图改变ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )返回非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死发生后1hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心

59、肌梗死发生后1wV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死发生前V1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死发生后1hV1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心肌梗死发生后3wV1 V2V4V6 返回心肌梗死的定位localization of myocardial infarction 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。返回心肌梗死的定位localization of

60、 myocardial infarction前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波V1 V2V3心肌梗死的定位localization of myocardial infarction前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波V5V6 心肌梗死的定位localization of myocardial infarction广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波 aVL心肌梗死的定位localization of myocardial infarction广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波V1 V3V5心肌梗死的定位localization of myocardial infar