心脏瓣膜病诊疗指南解读二尖辧部分课件

1、 心脏瓣膜病诊疗指南解读（一）解放军总医院心血管外科任崇雷8/7/20221概 况2019年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）2000年: 中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 2019年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）2019年：ESC Guidelines on the Management of Valvular H

2、eart Disease （欧洲）2019年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2019 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）8/7/20222概 况8/7/20223概 况8/7/20224级：有用或有效Should be（beneficial, useful, and effective）级：存在争议Conflicting a ：多数认为有用或有效Reasonable b： 多数认为其有用或有效待证明Considerable级： 一致认

3、为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别）证据水平 A：多个随机临床试验.证据水平 B：单个随机试验或非随机研究证据水平 C：专家共识、个案等概 况推荐级别证据水平8/7/20225二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis )8/7/20226二尖瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差（mmHg） 10肺动脉收缩压（mmHg） 50 二尖瓣瓣口面积 (cm2) 1.5 11.5 50mmHg或运动时60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 201

4、9 Focused Update Incorporated8/7/202210IIa类适应症：心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（IIaC）经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIb类适应症：（IIbC）无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg） 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。ACC/AHA VH

5、D Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202211III类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202212I类指征(强适应症) 有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）没有施行PMBV的能力尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV

6、时。中、重度MR的有症状中、重度MS患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）MS外科手术指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202213IIa类适应症：心功能 I、II级的重度MS有严重PH（SPA60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR （ IIa C）IIb类适应症：中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复 （ IIb C）III类适应症：轻度MS不适合MV修复 （ III C）进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更

7、好（ III C）MS外科手术指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202214中重度症状MS患者的治疗策略ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202215特殊考虑- Special Consideration孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙

8、化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202216适合PMC有利条件定义为缺少以下几点：临床特点：老龄、交界分离术史、心功能IV级、重度PH解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳

9、但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者： 栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或阵发房颤IIaC 休息时SPAP50mmHgIIaC 需要进行大的非心脏手术IIaC 拟怀孕 IIaCMS瓣口面积1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界钙化缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019;28:230-2688/7/202218严重 MS的治

10、疗血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：栓塞史左房高密度影初发的或阵发的AF安静时SPA50mmHg需要大的非心脏手术拟怀孕ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019;28:230-2688/7/202219治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性。干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积50或运动时60mmHg）运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差

11、15mmHg）MVR手术指征二尖瓣狭窄治疗总结8/7/202223内科治疗二尖瓣狭窄治疗总结利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂AF时：抗凝、洋地黄、 -B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药物预防风湿热8/7/202224二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)8/7/202225二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse, MVP有过短暂脑缺血发作的MVP有症状患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日） （IC）MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年龄65岁、没有MR或心力衰竭病

12、史的患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202226二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse, MVP有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC）尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的

13、MVP，应用华法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（75325mg/日）是有益的（IIaB）超声显示高危的窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗（75325mg/日）（IIbC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202227二尖瓣脱垂外科考虑MVP可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是后叶病变为主者对于由MVP所致的MR，二尖瓣修复的有着极好的长期生存率，在术后10年、20年仍优于瓣膜置换前叶二尖

14、瓣修复及残余反流是再次手术的高风险人群心衰的症状、MR严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手术的因素，MVP合并MR手术建议同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202228急性重度MR，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动力学为手术准备非手术治疗目标是减少MR反流量、增加前向血流及减轻肺充血，对于血压正常的患者硝普纳可以有效的达到以上三个目标。对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力

15、药物是有益的在患者准备手术时，可以应用IABP前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压如果IE是急性MR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的急性重度二尖瓣反流内科治疗ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202229对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受的治疗方案对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征对于功能性或缺血性MR， 如存在左室收缩功能不全，应用诸如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MR的严重程度有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、 -B、地高辛或可

16、达龙（极少）控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202230二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征I类指征(强适应症)：有症状的急性严重MR患者（IB）慢性严重MR和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为EF55mm的患者（IB）没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和（或） LVESD 40mm的患者（IB）需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术（IC） AC

17、C/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202231二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征II类指征：对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（EF 55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2019 Focused Update Incorporated8/7/202232二尖瓣返流行二尖

18、瓣手术的指征II类指征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30, ESD=55mm，应手术(Class I)有症状，EF55mm，可保留腱索则手术(Class IIa)，不能则保守治疗无症状，左室功能不全EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较低

19、的耐久修复可能及低的合并症发生率IIbC慢性严重器质性MR手术指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019;28:230-2688/7/202237慢性严重器质性MR的处理ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019;28:230-268有症状且EF0.30, 应手术有症状而EF0.30 ，可能修复及低合并症则手术，不能则保守治疗无症状，左室功能不全

20、EF0.60, ESD0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者，如修复可行IIaC有症状的重度MR患者， EF0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率IIbC慢性缺血性MR手术指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019;28:230-2688/7/202239二尖瓣返流内科治疗ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019

21、;28:230-268急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3.严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果发生房颤应控制心室率对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，因此不推荐MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。 应用-B 及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的8/7/202240ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2019;28:230-268功能性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治疗功能性MR的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率5