心脏的物理检查课件

1、循环系统的诊断学(Circulation system Physical Diagnostics)循环系统的组成循环系统Circulartion system动脉arteries心脏heart静脉veins毛细血管capillaries循环系统检查方法体格检查视诊 Inspection触诊 Palpation叩诊 Percussion听诊 Auscultation循环系统解剖的复习心脏四腔及瓣膜： 左心房(LA)、左心室(LV)之间为二尖瓣右心房(RA)、右心室(RV)之间为三尖瓣左心室、主动脉之间为主动脉瓣右心室、肺动脉之间为肺动脉瓣左心系统：主动脉与左心室之间由主动脉瓣连接，左心室收缩将含

2、氧血通过主动脉瓣射入主动脉通过大循环(体循环)进行血氧及气体交换。循环系统解剖的复习右心系统：肺动脉与右心室之间由肺动脉瓣连接，右心室收缩时将血通过肺动脉瓣射入肺动脉通过小循环(肺循环)进行气体交换。肺动脉含的是静脉血肺静脉含的是动脉血循环系统解剖的复习心脏传导系统：窦房结、房室结、房室束及希氏束是传导兴奋、调节心脏节律性收缩的系统。心脏检查Heart examination心脏检查具备的基本条件：1，安静环境、利于检查；2，适当光线（左侧）便于视诊；3，患者卧位，医生站其右侧；4，适耳听诊器，利于听诊。心脏外观大体心脏前面观右心室右心房左心室左心房主动脉肺动脉上腔静脉视 诊Inspectio

3、n视 诊内容（1）心前区隆起（2）心尖搏动（3）异常搏动(1)心前区隆起 正常 左、右对称，无异常隆起及凹陷 位置 胸骨左缘第3、4、5肋 间隆起 视 诊胸廓畸形扁平胸、鸡胸、漏斗胸（1）视 诊视 诊内容（1）心前区隆起（2）心尖搏动（3）异常搏动 正常的心尖搏动位置： 胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5-1.Ocm， 范围直径为2.0-2.5cm 心尖搏动的- 移位 - 增强与减弱apical impulse (2)视 诊IIIIIIVV正常心尖搏动位置正常的心尖搏动位置： 胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.51.Ocm，范围直径为2.02.5cmMCL心尖搏动移位apical impulse

4、（2）病理性1）心脏疾病：左心扩大、右心扩大2）胸部疾病：纵隔左右和向下移动3）腹部疾病：横膈移位，向上移动生理性：横位心，垂位心，右位心视 诊apical impulse(2) 生理性心尖搏动位置改变正常仰卧位时心尖搏动略上移；左侧卧位时左移2.0 3 .0cm；右侧卧位时右移1.02.5cm。 视 诊心尖搏动移位：（病理性）心脏增大 左心室增大心尖搏动向左下移位apical impulse（2）视 诊心尖搏动移位：（病理性） 心脏增大 右心室增大心尖搏动左移位，略向上apical impulse（2）视 诊心尖搏动移位：（病理性） 心脏增大 左右心室均增大心尖搏动向左下移位，常伴有心浊音界

5、向两侧扩大。apical impulse（2）视 诊胸腔疾病： 1、气胸、胸腔积液导致纵膈（心脏）向健侧移位apical impulse心外疾病（2）apical impulse心外疾病 （2）肺部疾病：肺不张、胸膜粘连使纵膈（心脏）向患侧移位视 诊apical impulse心外疾病（2）腹部疾病：横膈抬高腹水腹部肿瘤生理性：怀孕视 诊心尖搏动强度与范围的变化心尖搏动增强 生理性：胸壁薄，情绪激动。非心脏因素：高热，严重贫血，甲状腺功能亢进。视 诊（2）心尖搏动减弱生理性 胸壁肥厚，肋间狭窄，病理性（非心脏因素） - 肺气肿，左侧大量胸水或气胸 病理性（心脏因素） - 心肌收缩功能降低，扩张

6、性心脏病，AMI -心包积液、缩窄性心包炎视 诊（2） 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右心室肥大和心尖部室壁瘤。视 诊（2）视 诊内容（1）心前区隆起（2）心尖搏动（3）异常搏动1、胸骨左缘III、IV肋间搏动：见于右室肥大患者。 2、剑突下搏动：见于右室肥大3、胸骨左缘第II肋间搏动：见于肺动脉高压病人。4、胸骨右缘第II肋间或胸骨上窝搏动： 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。（3）心前区异常搏动：IIIIIIVV右室大肺动脉高压升主动脉瘤主动脉弓瘤（3）心前区异常搏动：二、心脏触诊 (cardiac Palpation)触诊的目的 以证实视诊的正确性触诊方法 以手

7、掌的尺侧或全掌放在病人的心前区，或用手指的时指，中指及无名指的三个手指的指腹，以适当的压力来进行触诊。心脏触诊触诊内容（1）心尖搏动及心前区搏动（2）震颤 thrill（3）心包摩擦感触诊内容（1）心尖搏动及心前区搏动（2）震颤 thrill（3）心包摩擦感内 容 (2)震 颤震颤thrill是用手感受到的一种微细的震动感，类似猫喘，故也称猫喘。震颤提示：器质性心脏病。心脏触诊内 容(2)震颤机制心前区震颤是由于血流通过狭窄的瓣膜或异常通道达较宽广部位所产生的旋涡运动。使瓣膜、心壁或血管壁发生震颤并传至胸壁而产生。心脏触诊影响震颤的因素： （1）瓣膜狭窄的程度；（2）血流速度的大小；（3）心脏

8、两腔间的压力大小。 异常通道口（室间隔异常通道）越小，血流越快、压力差越大其震颤越明显。狭窄越小（二尖瓣口）、异常通道大、压力差小其震颤小、但病情重。内 容(2)心脏触诊震颤临床意义： （1）触及震颤必定可听到杂音 听到杂音不一定可触及震 颤。 （2）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的 明显程度与器质性心脏病不呈正相关。内 容 (2)心脏触诊IIIIIIVV室间隔穿孔及缺损肺动脉狭窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄动脉导管未闭收缩期震颤舒张期震颤连续性震颤震颤的分类及意义心脏触诊触诊内容（1）心尖搏动及心前区搏动（2）震颤 thrill（3）心包摩擦感内 容(3) 心包摩擦感1 病因：急性心包炎2 部位

9、：在胸骨左缘第4肋间3 时相：收缩期及舒张期 （与心跳有关与呼吸无关）心脏触诊 三 心脏叩诊（ cardiac Percussion) （1） 叩诊目的 （2） 叩诊部位及顺序 （3） 叩诊手法及力度 （4） 叩诊部位 （5） 浊音界改变及临床意义 心脏叩诊的内容 内 容 (1)叩诊目的叩诊音分区清音区浊音区实音区 浊音界又可分相对浊音界和绝对浊音界心脏触诊首先确定，前正中线距锁骨中线的距离(MCL)。相对浊音界和绝对浊音界 绝对浊音界：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。 相对浊音界：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。 叩诊的心脏界限为：相对浊音界。正常叩诊心界心脏叩诊叩诊内容(2)叩诊方法及顺

10、序方法： 左手中指作为叩诊板指 板指与肋间隙平行，右手中指叩击左手的第一指间关节顺序：左右，下上，外内。心脏触诊 心底部：为心脏上部(上界)，第二肋间处为心底部的浊音区，相当于主动脉及肺动脉段处。心腰部：为心脏中部，第三肋间处为主动脉与左室交接处的凹陷处。心尖部：为心脏下部(下界)，第三肋间以下由右心室及左心室组成。 叩诊内容 （3）心脏浊音界部位及分区心脏叩诊心底部心腰部心尖部 叩诊内容(4)正常人心脏浊音界(距锁中线的距离MCL)心脏叩诊MCL3.5-4.52-35-67-9IIIIIIVV心脏叩诊 心脏本身病变心脏浊音界改变的临床意义左心室增大 （靴型心） 1.见于主动脉瓣病变或高血压

11、2.心界向左下扩大心脏叩诊叩诊内容 （5） 右心室增大 1.常见于肺心病或二尖瓣狭窄 2. 心界向两侧扩大,以向左为主心脏浊音界改变的临床意义心脏本身病变心脏叩诊叩诊内容 （5）左右心室增大 （球型心）1.见于扩张型心肌病，克山病2.心界向两侧扩大， 多以向左下扩大为主。心脏浊音界改变的临床意义心脏本身病变心脏叩诊叩诊内容 （5）心脏浊音界改变的临床意义1.心脏的相对浊音界和绝对浊音界接近2.心界向两侧扩大3.浊音界随体位发生变化心脏叩诊叩诊内容 （5）心包积液 心脏浊音界改变的临床意义 心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。又称二尖瓣型心脏。心脏叩诊叩诊内容 （5）左房增大合并肺动脉段扩张（梨型心）心

12、底部浊音界增宽胸骨右缘第二肋间浊音界增宽： 升主动脉瘤或扩张，常伴收缩 期搏动。 2. 心底部双侧增宽： 纵隔肿瘤、心包大量积液。心脏浊音界改变的临床意义心脏叩诊 叩诊内容 （5）正常心脏全心扩大右室大心尖上翘左室大靴形心左房大心脏 的视、触、叩 检查内容 重点内容 视诊 心前区隆起 心尖搏动 正常心尖搏动的位置及移位 心前区异常搏动 触诊 心尖搏动及心前区搏动 震颤 震颤产生的部位及时项 心包摩擦感 叩诊 叩诊目的 叩诊部位及顺序 叩诊手法及力度 叩诊部位 正常浊音界部位 浊音界改变及临床意义 浊音界变化原因及意义 三 心脏听诊（ cardiac auscultation)心脏听诊cardi

13、ac auscultation心脏听诊的方法学听诊器的选择：高调杂音选用膜型胸件，低调杂音选用钟型胸件听诊器的施力：高调杂音宜紧贴，低调杂音宜轻放顺序听诊：&形顺序法，即二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二听诊区。其它顺序亦可。合理应用体位、呼吸及运动等影响因素听诊环境应安静心脏瓣膜的听诊区心脏听诊cardiac auscultation心脏听诊的内容心率的听诊节律的听诊心音及额外心音心脏杂音的听诊心包摩擦音的听诊心脏听诊心率与节律心率的听诊正常心率范围：60100bpm窦性心动过速：100bpm生理性病理性窦性心动过缓：120bpm）时表现为三音律（重叠奔马律）。重叠原因可能是P

14、-R间期延长及心动过速临床意义：同S3及S4奔马律。多见于较严重的心力衰竭，也可见于风湿热伴P-R间期延长病人。开瓣音opening snap;OS机制：二尖瓣狭窄时舒张早期血液自左房迅速流入左室时，瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶震动引起。听诊特点：高调、清脆、短促，响亮而呈拍击样最佳听诊部位在心尖部内上方呼气末增强临床意义：二尖瓣狭窄且瓣膜弹性好心包叩击音 pericardial knock;PK机制：心包增厚、粘连，心室舒张过程中突然受限而产生的振动临床意义：缩窄性心包炎，亦可见于心包积液特点：在S2后约0.1s出现的中频;较响而短促的额外心音。在心尖及胸骨下端左缘易闻及。肿瘤扑落音 t

15、umor plop sound机制：心房内肿瘤在心室充盈过程中蒂柄突然紧张而产生的振动临床意义：最常见于有蒂的左房粘液瘤特点：在S2后约0.080.12s，声音类似OS，在心尖或其内侧胸骨左缘3、4肋间易闻及，可随体位改变。医源性额外心音iatrogenic extraheart sound人工起搏音artificial pacemaker sound发生于S1之前高调、短促带喀喇音性质于心尖部及L3，4最响人工瓣膜音 sound of prosthetic valve根据瓣膜的植入部位不同而发生时相不同高调、清脆的金属音杂 音正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音可与

16、心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂 音机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物血管腔扩大杂音产生机理1血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理2瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉导管未闭）动静

17、脉瘘ASD（房间隔缺损）杂音产生机理3心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大动脉瘤动脉夹层杂音的特性与听诊要点最响的部位传导方向杂音发生的时间杂音的性质强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点1最响的部位往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD杂音的特性与听诊要点2传导方向MR-左腋下AS-颈部MS-无传导杂音的特性与听诊要点3杂音发生的时间首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：早期、中期

18、、晚期、全期：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期杂音的特性与听诊要点4杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样杂音的特性与听诊要点5.1强度与形态杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化强度：Levine 6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重收缩期杂音强度分级方法Levine 6 级分级法杂音的特性与听诊要点5.2杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录类型：递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形 AS连续型：高峰在S2处，下一

19、个S1前消失一贯型：MR杂音的特性与听诊要点5.2杂音的特性与听诊要点6杂音与呼吸、运动及体位的关系体位左侧卧位-MS 坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 动作：HOCM运动 使杂音增强杂音的临床意义有重要价值，但并非必备条件功能性杂音与器质性杂音功能性杂音生理性杂音（包括无害性杂音）全身性疾病造成血流动力学改变产生杂音如甲亢使血流加速相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音功能性杂音与器质性杂音的鉴别收缩期杂音的临床意义11. 二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引起相对关闭不全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义22. 主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义33. 肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对