医疗安全工作制度

1、.PAGE ：.；医疗平安任务规定根据上级卫生行政部门关于医疗平安任务的有关文件精神，结合我所实践情况，为保证我所医疗任务平安，提高医疗质量，杜绝医疗过失和事故，防备医疗纠纷，特制定如下规定：一严厉执行医院各项规章制度，特别是与医疗平安有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师担任制度，请示报告制度，三级医师担任制度，术前、危重疑问病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。二、做好节假日医疗平安任务。1凡节假日前，各有关科室必需做好急救药品、物品和器材的预备。安排好值班、备班人员，及时处置发生的各种问题。2一切节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离任守。确因任务需求分开岗位时，

2、要报告科室其他值班人员。3一切任务按规范程序进展，严厉执行各项规章制度。病区要仔细落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处置过的病人，其病情变化及处置经过要有记录。新收入院病人的各种处置必需及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。4一切节假日的手术必需由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。5各类任务人员分工协作，共同协作做好科内各项任务。三、辅助科和其他部门的亲密配合1辅助科的一切检查都要仔细细致，各种检查数据要做到准确无误，为临床医疗任务提供可靠的参考根据。2临

3、床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即复的工程尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查工程如发现检查结果明显异常时，应进展复核及双签名，确实无误后立刻报告送检医师，检验后的标本应按规定保管备查。5药剂科要保证临床用药的需求，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严厉掌握用药顺应症，严厉执行处方管理制度。6按规定对各大型设备定期检修、保养。急救器材要坚持良好形状，随时能应急运用。四、其他：1留意用氧平安，已用空的氧气瓶要及时改换，并有明显标识。2留意用电、用程度安，制止病人及医务人员在病区、任务区

4、内擅自运用电炉、电饭煲等电器。3工友下班前应保证开水炉已封锁，护士长做好检查督促任务，保证日常任务平安。各科室除继续严厉执行原有的制度外，要对照本规定完善各项任务。如本规定与原制度有不符时，按本规定执行。第一部分 医疗平安任务制度一首诊医师担任制1、首诊担任是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等任务担任究竟。2、对已接诊的病员，首诊医师须按要求进展病史、体格检查、实验室检查及初步诊断的作详细记录。假设需求会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。3、对诊断已明确属于接诊本科疾病的患者，积极治疗或收住院治疗，门诊医师对本专

5、科首诊病人超越三次仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级或有关专科医师诊治。如病人情况允许，可征求其意见能否入院治疗。4、对经讯问病史、查体发现不属于本科疾病的患者，应在做好病历记录后再提出转院意见。5、对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或约请外院相关科室医师会诊，作必要的诊治察看，一旦诊断明确即转往相关疾病的科室治疗，并做好转院转科联络及病情引见，切忌相互推诿。6、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必需及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行二三级医师担任制1在临床科室的整个医疗活动中，必需履行三级医师担任制，逐级担任，逐级请示，即二级医师应对一级医师的诊疗任务担任，

6、三级医师应对二级医师及一级医师的诊疗任务担任。科主任对全科诊疗任务担任。 (2) 医师三级担任制表达在查房、手术、急诊、值班、抢救、处理疑问、医疗文件书写、质量管理等方面。(3) 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指点意见，上级医师有责任查询下级医师的任务，上通下达，构成一个完好的诊疗体系。 4下级医师必需仔细执行上级医师的指示，假设下级医师不讨教上级医师，客观臆断，对病人作出不正确的诊断和处置，由下级医师担任；假设下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲身查看病人即作出不真实践的处置意见，所呵斥的不良后果，由上级医师担任；假设下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改

7、或拖延而延误诊治，甚至呵斥不良后果，由下级医师担任。 5假设下级医师对上级医师的处置意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决议，事后再与上级医师进展学术讨论。住院医师在科主任的指点和主任副主任医师、主治医师的指点下从事临床医疗任务，担任住院、门诊的值班与日常任务。担任对应诊或住院病人的初步诊断和处置，各种记录的书写并按时完成。遇有诊治上的疑问问题或日常任务中本人难以处理的问题，应及时向上级医师报告。3主任副主任医师、主治医师担任对下级医师任务进展指点，有处理复杂疑问临床问题的才干，按规定进展查房入院前三天要查；急危重症、疑问病例随时查；病情忽然变化即时查、会诊、手术及修正下级医师各种记录和医嘱。

8、对下级医师提出的问题能及时处理，如处置有困难应逐级请示，可直接报告科主任、医务科直至院指点。如接下级医师请示后未及时处置或处置不力又不报告而呵斥的不良后果，清查当事人责任。(3) 科主任要清楚了解本科各医师的技术程度和业务才干，明确规定他们的手术和治疗范围，各医师必需严厉执行，特殊情况要报告上级医师。并做好病情记录及上级医师签名。三三级医师查房制度1三级医师查房是指主任副主任医师、主治医师、住院医师查房。2主任副主任医师每周查房至少2次，主任副主任医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参与。3对危重、疑问病例，经主治医师提出，主任副主任医师应安排暂时查房。4主治医师每天至少查房一次，

9、查房时住院医师均参与。5对危重、疑问病例，经住院医师恳求，主治医师应暂时查房。6在上级师查房前，住院医师要做好预备任务，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需求处理的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出一定性指示。7住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。8住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参与；住院医师查房要求重点巡视危重、疑问、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视普通病人；9住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的暂时医嘱，开写

10、次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。 四会诊制度1凡遇疑问病例，应及时恳求会诊。2院内会诊：由经治医师提出，上级医师赞同，填写会诊单，应邀医师普通要在两天内完成，并写会诊记录。3急诊会诊：被邀人员必需随叫随到。普通急诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字赞同，并在会诊单上注明“急字，应邀科室应在30分钟内派医师前往；病情特别紧急抢救患者会诊可先用约请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急二字，应邀科室必需立刻派医师前往10分钟内到达，不得延误抢救。4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。 5院外会诊：本院一时不能诊治的疑

11、问病例，由科主任提出，经医务科赞同并与有关单位联络，确定会诊时间，应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊，会诊由恳求科室的主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发到有关单位进展书面会诊。 6科内、院内、院外的集领会诊：经治医师要详细引见病史，做好会诊前的预备和会诊记录，会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进展小结，仔细组织实施。7应邀会诊：医生个人不得自行应邀会诊，需经医务科收到会诊约请函后安排相关人员参与外院的会诊，否那么呵斥的不良后果由其本人担任。五值班、交接班制度值班人员担任本班日常任务，不得擅离岗位，因任务缘由分开本岗时要有去向报告。当班人

12、员通讯工具应处于开通形状。2病区医护人员接班后要巡视病人，危重病人要做到床边交班并做好接班时病情记录。3值班时间内因病情变化处置过的病人，要做好各种记录，对抢救过或抢救无效死亡的病例要详细记录病情变化及处置经过。4值班医师遇疑问重症或危重病人病情加重经处置未能改善时，应请示上级医师或恳求会诊。5遇病人病情变化，护士、陪护人员呼叫时，值班医师必需亲身到场检查处置，不得单由进修、实习医师进展处置。值班人员必需完本钱班任务，规定班内完成的各种记录不得留交下一班。6当班医护人员不得看非业务书籍或与他人闲谈，应在办公室或任务间任务。六. 请示报告制度凡遇以下情况时，必需及时向上级医师或主管指点汇报，紧急

13、时立刻报告相关职能科长或院指点。1突发艰苦事件如：大批不测损伤、大批中毒、急性烈性传染病迸发等必需组织人员抢救时。2临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗不测、医疗过失、医疗事件或纠纷。3急性重症或原住院普通病人病情忽然恶化者。4紧急手术而病人的家属或亲友不在场时。5急危重病人诊断不明确者。6收治有自杀倾向的或由公安政法部门押送来求治的病人。7初次开展的较复杂的新工程、新技术。七病例讨论制度1、临床病例讨论制度1临床病例讨论会，可以在科内召开，也可以同相关科室联召开，结合病例讨论由业务所长主持。2每次召开病例讨论会前，所在科室应该将有关资料加以整理，尽能够作出书面摘要，事先发给参与讨论

14、的人员，预作发言预备。3科内病例讨论由据科室担任人主持，由住院医师担任引见及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。4讨论会应有记录，按规定要求整理归入病历，并做好严密任务。2、疑问病例讨论制度凡科内遇疑问病例，对入院三天以上仍未明确诊断、虽诊断明确但疗效不佳的病人、病情严重及院内感染者均要及时组织病例讨论。讨论会由科主任或主治医师主持，本科或约请其他科室有关人员参与，尽早明确诊断，修订治疗方案。3、死亡病例讨论制度1凡死亡病例，尤其是诊断和死因不明、或疑似存在医疗问题、或是少见病症等的死亡病例，普通在死亡一周内召开病例讨论会，已做尸检的病例，待病理报揭显露后讨论，但不迟于两周。特

15、殊病例应及时讨论。2讨论由科主任主持，医护人员和相关人同参与，必要时请业务所长参与。(3) 讨论会先由经治医师报告病史、诊断治闻及抢救经过、死亡缘由以及任务中能够的缺陷等。与会人员仔细分析讨论，汲取阅历教训，最后由主持者归纳小结。4讨论发言应指定专人记录，并存入病案内。八病案书写规范与管理制度1病历书写该当客观、真实、准确、及时、完好，病历该当按规定内容书写，并由相关医务人员签名。2病历书写该当运用中文规范简体汉字和医学术语，文字要工整，字迹明晰，表述准确，语句照射，标点正确，书写过程中出现错字时，该当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的笔迹。住院病历书写该当

16、运用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。3门诊病案中的各种记录及住院病案中的“初次病程记录、“抢救记录、“手术记录、“转入记录、“接班记录、“会诊记录要求即时完成，有特殊情况也必需当班完成。4“住院病历、“住院记录、“死亡记录要求在接诊或死亡二十四小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员该当在抢救终了后6小时内据实补记并加以注明。5“交班记录、“转出记录要求事前完成。6“病程记录要求及时准确、文字简练，重点突出。入院及手术后的前3天，至少每日记录一次；对医嘱告病危的患者该当根据病情变化随时记录，至少每天一次，时间应详细到小时分钟；病情稳定

17、者每周至少记录二次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病情记录；着重记录病情变化及治疗情况，特别要留意对生命体征的检查和记录。要对病情的变化进展详细记录；对特殊检查的报答结果，要有前后对比和分析；新开和停用医嘱的内容及根据；原诊断的修正、新诊断确实定要阐明理由；特殊的诊疗操作胸穿要详细记录操作情况；上级医师查房记录危、急、重、难病例的病程记录必要时由上级医师亲身书写或审核并签名等。7关于各种知情赞同书的签名记录。病人因病情需求进展手术、麻醉、输血、有创检查、贵重仪器检查和公费药品运用时，值班或主管医师应将有关内容向病人、家属或单位担任人论述清楚，在获得他们赞同并签字后方能进展处置。如病者

18、回绝正常的医疗处置或因某种缘由自动出院，病情特殊时与患者本人及其家属或单位担任人说话的内容等，亦应在病历中做好记录，请病人或其家属签名。8输血、危急重症或病人病情忽然变化，一切记录时间要准确到“分，时间要以24小时制表示，“抢救记录四字要标志出来。九医疗缺陷登记报告处置制度各科设立过失、事故登记本。 2发生过失、事故后，要本着患者平安第一的原那么，迅速采取补救措施，防止或减轻对患者身体安康的损坏或将损害降低到最低的程度。 3当事人应立刻向科室担任人汇报，科室担任人要逐级上报发生过失、事故的经过、缘由、后果，并按规定填写，24小时内报医务科。 4发生严重过失或事故的的各种的有关记录、检验报告及呵

19、斥事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5过失、事故发生后，科室和病房要组织医务人员进展讨论，分析出现过失的缘由，提高认识、汲取教训、改良任务。根据过失情节及对患者的影响，确定过失、事故性质，提出处置意见。 6发生过失、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经指点或他人发现的，须按情节轻重给予严肃处置。7医务科应定期组织有关人员分析过失、事故发生的缘由，并提出防备措施，不断改良医疗质量管理制度。十医疗质量平安月活动制度为全面贯彻、及，加强医疗质量管理，保证医疗平安，树立“质量第一的思想，特制定本制度。1确定医疗质量平安月活动时间为每年的3月份。2确定医疗质量平

20、安月活动的目的是：经过深化开展医疗质量平安月活动，全面提高医疗护理质量，确保“百日无过失，全年无事故。3医院医疗质量管理委员会要根据上级的要求和本单位的实践，积极做好活动月的组织任务，仔细制定活动月的任务方案详细由业务科担任，明确活动安排及重点，做到有方案、有重点、有措施、有整改、有总结、有奖惩。活动方案报市卫生局备案。4活动期间，要有重点地组织学习相关卫生法律法规，检查各种规章制度、操作规程、诊疗常规及防火、防盗、防平安不测等有关规定的执行情况，强化全员依法行医认识。加强“三基训练，启动岗位大练兵活动，以练促学，到达人人参与，效果明显的要求。5活动月期间，要做好对照检查和自查自纠任务。各科室

21、结合实践，抓典型，做好发生医疗质量问题的性质及缘由分析，落实整改措施，真实消除医疗平安隐患。6建立和完善医疗质量平安月活动报告制度。各科室在活动期间出现的问题要向业务科报告，艰苦问题，医院要及时向市卫生局报告，每年5月底前把活动月的活动情况上报市卫生局。7医疗质量平安月活动详细任务，由业务科担任落实。第二部分：护理管理制度：一护理质量管理制度1成立由分管院长、护理部医务科主任副主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，担任全面督导、检查。 2担任制定各项质量检查规范，定期组织检查，发现问题及时反响。3质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析缘由，提出改良措施并反响到各科室。4实

22、行护理部医务科、科护士长二级网络质量管理，科室质检小组每月自查一次，护理部每季全面检查，并有记录。 5护理质量检查委员会将质量检查结果及时以书面方式反响给科室。 6科室根据存在问题和反响意见进展改良，并在一周内以质量改良回复书的方式汇报护理部医务科，以到达继续改良的目的。7护理任务质量检查结果作为科室进一步质量改良的参考及护士长管理考核的重点。二护理平安管理制度 1仔细落实各级护理人员的岗位责任制，任务明确分工，团结协作，结合各科情况，制定真实可行的防备措施。 2平安管理有专人担任，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处置。 3严厉执行交接班制度、过失事故登记报告制度与分级护理制度

23、，按时巡视病房，仔细察看病情变化。 4严厉执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离任务，预防院内交叉感染。 5对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮发生。 6剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 7抢救器材做到四定定物品种类、定位放置、定量保管、定人管理三及时及时检查、及时维修、及时补充，抢救器械做好应急预备，普通不准外借。 8抢救器材及用物坚持性能良好，按时清点交接，严防损坏遗失。 9做好平安防盗及消防任务，定期检查消防器材，坚持备用形状。 10对科室水、电、氧气、燃气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气，如有损坏及时维修。 1

24、1内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。三护理任务中心制度、查对制度1、医嘱查对制度1医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必需总查对医嘱一次。2转抄医嘱必需写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3暂时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救终了，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5对有疑问的医嘱必需讯问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度1服药、注射、输液前必需严厉执行“三查七对。三查：摆药后查；服药、注射、处置后查。七对：床号、姓名、药

25、名、剂量、浓度、时单间、用法。2备药前要检查药质量量，水剂、片剂留意有无蜕变，安瓿、注射瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得运用。3摆药后必需经第二人核对后方可执行。4易致过敏药物，给药前应讯问有无过敏史；运用毒、麻、精神药物时，严厉执行卫医药2005438号文件。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要留意有无药物配伍忌讳。5发药、注射时，病人提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可运用。7严厉执行床边双人核对制度。3、输

26、血查对制度根据卫生部的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1抽血交叉配血查对制度1仔细核对交叉配血单，病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号。2抽血时要有2名护士一名护士值班时，应由值班医师协助，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3抽血交叉后须在试管上贴条形码，并写上病区号、床号、病人姓名，字迹必需明晰无误，便于进展核对任务。4血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值的责任护士重新核对，不能在错误的验单和错误的标签上直接修正，应重新填写正确化验单及标签。2取血查对制度1到血站取血时，应仔细核

27、对血袋上的血型、血液数量、血液有效期、以及血液的外观，必需准确度无误；血袋须放入保温血箱保管取回。2到血库检验科取血时，应仔细核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及血液的外观，必需准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3输血查对制度1输血前病人的查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉配血相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上能否相符，相符的进展下一步检查。2输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、无凝血块、

28、无蜕变后方可运用。检查所用的输血器及针头能否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3输血时，由两名医护人员携带病历及交叉配血单共同到病人床旁核对订号，讯问病人姓名，查看床头卡，讯问血型，以确认受血者。4输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，边续输用不同供血者的血液时，前一袋血输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，亲密巡视病人有无输血反响。5完成输血操作后，再次进展核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回

29、血库检验科至少保管1天。4、饮食查对制度1每日查对医嘱后，以饮食单为根据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2发放饮食前，查对饮食单与饮食种类能否相符。 3开餐前在病人床头再查对一次。4对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目的志，并通知病人或家属禁食的缘由和时限。5因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。5、标本采集核对制度 1护士应掌握各种标本的正确留取方法。 2采集标本严厉遵医嘱执行。 3标本采集前仔细执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。 4标本采集时要携带检验单再次核对确认病人必要时病人参与确认。5输

30、血、配血抽取标本时，必需两人核对后抽取并签名。 、交接班制度1值班人员应严厉遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守任务岗位，履行职责，保证各项治疗护理任务准确及时地进展。2交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交接班时安排好护理任务。3每班必需按时交接班，接班者提早15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接。4值班者必需在交班前完本钱班各项记录及本班的各项任务，处置好用过的物品，为接班者做好用物预备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等

31、，以便于接班者任务。遇有特殊情况，必需做详细交代，与接班者共同做好任务方可离去。5早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃仔细地听取夜班交班报告。之后由护士长带着日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。6交接班内容：病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、以及新入院病、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊年理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心思形状。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的任务，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及根底护理守成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救

32、物品、器械、仪器的数量、技术形状等，并签全名。7交接班才共同巡视检查病房能否到达清洁、整齐、安静的要求及各项任务的落实情况。8其他班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进展床边交接班。9交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立刻查询。接班时如发现问题，应由交班者担任；接班后因交班不清，发生过失事故或物品遗失，应由接班者担任。10交班报告护理记录书写要求字迹整齐、明晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有衔接性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士担任修正并签名。、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三

33、级护理，并做出标志一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标志。特级护理 1适用对象：病情危重，需随时察看的病人；需绝对卧床休憩的病人。2护理内容：安排专人护理，严密察看病情及生命体征变化。制定护理方案，严厉执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。备好急救所需物品和用物。做好根底护理，严防并发症，确保病人平安。2、一级护理1适用对象：病情重或危重，需严厉卧床休憩，生活不能自理者。2护理内容：严密察看病情变化。普通15-30分钟巡视病人一次，根据病情需求定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；察看用药后的反响及效果。严厉执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。加强根底护理，

34、严防并发症，满足病人身心需求。 3、二级护理1适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理者。2护理内容：1-2小时巡视病人一次，察看病情变化。按相应护理常规护理。给予必要的生活照顾和心思支持，满足病人身心需求。 4、三级护理1适用对象：病人病情较轻，生活能根本自理。2护理内容：每班巡视病人，察看病情。按相应护理常规护理。给予卫生保健指点，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。、护理缺陷、纠纷登记报告制度1在护理活动中必需严厉遵守医疗卫和生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理效力职业品德。2各护理单元有防备处置护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3各护理单元应设立护理缺

35、陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。 4发生护理缺陷、事故后，要及时上报，本着患者平安第一的原那么，迅速采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故呵斥的不良后果。 5发生严重缺陷、事故的的各种的有关记录、检验报告及呵斥事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。6发和缺陷、事故后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立刻报告值班医师、科护士长、和科主任，由科护士长当天报护理部业务科，并交书面报表。7各科室应仔细填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、缘由、后果，以及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研讨，组织科内讨论，护士长将讨论结果和处置意见于1周内报送给护理

36、部。8对发生的护理缺陷，组织医护质量管理委员对事件进展讨论，提交处置意见；缺陷呵斥不良影响时，应做好有关善后任务。9发生缺陷后，护士长对缺陷发生的缘由、影响要素及管理等各个环节应作仔细的分析，并及时制定改良措施，并且跟踪改良措施的落实情总值，定期对病区的护理平安情况分析研讨，对任务中的薄弱环节制定相关的防备措施。10发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经指点或他人发现的，须按情节轻重给予严肃处置。11护理事故的管理按参照执行。 、护理查房制度护理行政查房1由护理部主任主持，各科护士长参与，每月至少一次，有专题内容，重点检查相关护理管理任务质量，岗位责任制、规章制度的执

37、行情况，效力态度及护理任务方案贯彻执行及护理教学情况。2护理部主任应定期到病区或门诊检查护士长的岗位职责落花流水实情况。3护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参与，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理任务质量，效力态度及护理任务方案贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房 参照三级医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进展的护理查房 1护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危，压疮评分超越规范的病人，院外带入期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在平安不测事件如跌倒、坠床、走失、自杀等高危病人。 2详细方法：科护士长

38、、护理组长或专科护士每天早上组绢对新病人、重病人或手术前后病人进展查房。责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房、“高级责任护士查房。查房过程中，根据病情需求下级护士可以向上级护士提出护理睬诊要求。护理部主任应定期参与护理查房，并对科室的护理任务提出指点性意见。 、护理睬诊制度1、专科护理睬诊 1护师职称以上人员具备会诊资质。 2遇有本科不能处理的护理问题时，应由科室组织跨科室的护理睬诊，必要时护理部担任协调。3护理睬诊由责任护士或护士长主持，相关专业人员及病

39、区相关护理人员参与，仔细进展讨论，提出处理问题的方法或进展调查研讨。4进展会诊必需事先做好预备，担任的科室应将有关资料加以整理，尽能够做出耶面摘要，并事先发给参与会诊的人员，预作发言预备。5讨论时由责任护士担任引见及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参与人员对护理问题进展充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6会诊终了时由高级护士或护士长总结，对会诊过程、结果进展记录并组织临床实施，察看护理效果，对一时难处理的问题可立项专门研讨。2、疑问病例护理睬诊 1病区收治疑问病例时，应有尽有及时提出恳求，由科护士长组织护理睬诊。内容主要是正确评价病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判别，提出有效的

40、护理措施及留意问题，根据临床需求随时进展护理睬诊，并在护理睬诊单中按要求记录。2对特殊病例或典型病例，可由护理部担任组织全院性的护理睬诊。会诊前应做好充分的预备，会终了时应提交书面会诊意见。 、危重病人抢救制度1要求：坚持严肃、仔细、积极而有序的要作态度，分秒必争抢救病人，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3一切抢救物品、器械及药品必需实行四定定物品种类、定位放置、定量储存、定人管理三及时及时检查、及时维修、及时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，抢救设备处于应急形状，并有明显标志，不准恣意挪动或外借，保证抢救任务的顺利进展。护士须每日核对一次物

41、品，每班交接，并做好签名记录，做到账物相符。 4任务人员必需熟练掌握各种器械、仪器的性能及运用方法和各种抢救操作技术，严密察看病情，准确记录用药剂量、方法及病人情况。 5当病人出现行命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。6参与抢救的人员必需明确分工，严密配合，听从指挥，坚守岗位，严厉执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。7抢救过程中严密察看病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士该当复诵一遍，抢救终了后，所用药品的安瓿必需暂时保管，经两人核对记录后方可弃去

42、，并提示医生据实补记医嘱。9对病情变化，抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员该当在抢救终了后6小时内补记，并加经注明。10及时与病人家属或单位联络。11抢救终了后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒任务，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用形状。四病人管理制度各科根据结合本科实践自行修订五护理业务技术管理制度1、护理文书管理制度1书写要求根据，护理记录的书写必需遵照以下根本规那么和要求：1护理记录的书写该当客观、真实、准确、及时、完好。2护理记录书写该当运用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。3护理记录书写该当运用

43、中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病称号等运用外文。4护理记录书写该当文字工整、字迹明晰、表述准确、语句照射、标点正确。书写过程中出现错字时，该当划双线在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。5护理记录该当按照规定的格式和内容书写，并由相应护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资历证并注册的护士审阅并签名。6进修护士由护理部根据其胜任本专业任务的实践情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必需由本院执业护士修正并签名。2管理要求1各科按要求做好护理记录质量控制任务，危重病人护理记录随时检查，保证记录的真实性。2注

44、重护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科察看病情变化、治疗效果、用药效果和护理行为护理操作、平安措施等。3住院病历是处理医疗事故争议的重要证据，每个护士要注重本人的法律权益，做好住院病历的管理。病历车加锁，留意防止偷窃、争夺病历资料。4病历保管方面在处理争议过程中负有举证的责任。严厉病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、争夺、窃取病历。住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未能建有病历档案的，由病人本人保管。5健全相关资料的保控制度，病人和家属知情和选择的证明资料，护

45、理过失、不测的报告资料。6护理资料的复印：可复印体温单、普通病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评价单、医嘱治疗单、交班本等。7护理记录必需按照的要求严厉管理，坚持其准确性、完好性、真实性，纳入病案资料一并保管。8治疗执行单各病区要妥善保管。严厉执行“谁执行谁签名的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置， 以利查询。9各护理单元可根据本专科特点，提出修正护理文件书写格式的要求，经过医院业务科护理部赞同后，方可在临床运用。2、输血、输液反响处置报告制度1输液反响的处置报告制度当输液病人可疑或发生输液反响时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予

46、保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处置，同时做好以下检查：1立刻停顿输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医师。2配合值班医师，对症治疗、抢救。3留取标本及抽血培育。4检查液体质量，输淮瓶能否有裂痕，瓶盖能否有松脱；记下药液、输液器及运用的注射器的称号、剂量、厂家、批号、用消毒巾、胶袋把输液瓶袋连输液器包好放冰箱保管，与药剂科、检验科联络，填写药物不良反响报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等器具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。5上述各项均应填写输液反响报告表，24小时内上报业务科护理部，并做好护理记录及交班任务。6准确记录病情变化及

47、处置措施。2输血反响的处置报告制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察看受血者有无输血不良反响，如出现异常情况应及时处置。1减慢或停顿输血，用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。2并通知值班医师，报告业务科护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找缘由，做好记录。3疑为溶血性或细菌性输血反响，应立刻停顿输血，留取标本及抽血培育。启用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下检查：核对用血恳求单、血袋标签、交叉配血实验记录本。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如疑心细菌污染，除上述处置外，应做血液细菌培育。将血袋连输血管包好检

48、验科做细菌学检验。准确做好护理记录。 3、重要护理操作告知制度 1对高难度、风险性高的有创操作，实施前必需提早告知。2操作前向患难者告知该操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或不测，获得患者配合。3必要性时由患者家属签字赞同。 4操作中关键环节应要随时解释，尽量减轻患者的苦楚。 5无论何种缘由导致的操作失败时，应礼貌性负疚，获得患者体谅。4、执行医嘱制度1医师开出医嘱后，护士应立刻执行，原那么是先暂时后长期，先急后缓，立刻书写在各种护理记录单上。2医师开出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必需查清后方可执行。除抢救或手术中，其他时间一概不执行口头医嘱。下达口头医嘱时护士应复诵一遍

49、，经医师查对药物后执行，并保管安瓿，督促医师要及时补开医嘱。3护士每班除查对当班医嘱，还要查对上一班医嘱，签名要及时，每周由护士长组织总查对两次。查对后要及时做好记录。 4凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并写好交班报告，接班者应严厉执行。 5医师无医嘱时，护士不得给病员做对症处置，但遇抢救危重病人的紧急情况下，如医师不在，护士可针对病人病情暂时给予必要的处置，但应做好记录并及时向经治医生报告，并督促补开医嘱。六病房管理制度1探视、陪伴制度1为了建立良好的休憩环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病情决议，以便于家属随时了解病情和医务人员沟通。2陪护者必需遵守法律法规、医院及病区的

50、规章制度，配合医务人员协助 病人早日康复，不议论有障病员安康和治疗的事宜；陪伴者不擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，分开医院要办书面的请假手续。 3为了坚持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要运用病人的器具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟，维护公物，节约用水电。4探视者要按病区规定的时间探病，学龄儿童不宜带入病房。5危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释任务。6凡探视、陪护人员损坏、丧失医院物品，应担任赔偿。2、病房平安制度1病人平安教育1评价病人平安危险要素，向病人、家属、陪伴人员做好平安教育任务，2儿童、老年病人、认识妨碍和需求卧床休憩

51、的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边平安护理措施，并向病人做好解释，防止坠床、跌倒等不测事件发生。向病人解释呼叫器的运用，坚持呼叫器完好，护士随叫随到。3落实病人请假外出制度，并做好解释。4告知病人不要运用热水袋，如确实必需运用，运用时应告知护士，严厉执行操作规程，并向家属做好解释任务，交代本卷须知。对运用热水袋的病人要经常察看、加强巡视，防止烫伤，做好书面交班及床边交班。 2环境平安制度 1病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动平安；病房走廊要求地面坚持清洁、枯燥，拖地时要提示病人，防止病人滑倒，跌伤。 2病人运用的物品合理放置，便于病人拿取。3提供足够的照明措施。4洗手间、浴室

52、在有防烫防滑标志，运用热水要有操作指引。 3防火平安制度 1病房内一概不准吸烟，制止运用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2防火通道坚持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3消防设备应完好齐全如灭火筒等。4有火灾应有尽有急预案。5医护人员熟练掌握运用消防设备和熟知走火通道。4停电平安制度 1有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设备。 2有停电的应急预案。5氧气平安制度1中心氧房防燃设备完好。2防火标志明确。 3氧房要上锁、做好交接任务。4有氧、无氧牌标志清楚。5对用氧病人应进展本卷须知宣教。6防盗平安制度 1做好陪人的管理。2晚上9点后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时分开。 3病人贵重

53、物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。4加强巡视，如发现可疑人员，及时报告捍卫科。5空病房要及时上锁。3、护理赞扬处置制度1凡是医疗护理任务中，因效力态度、效力质量及本身缘由或技术面发生的护理任务缺陷，引起病人或家属的不满，并以书面或口头方式反映到业务科护理部或有关部门转回业务科护理部的意见，均为护理赞扬。2业务科护理部设专人接待护理赞扬，仔细倾听赞扬者意见，使病人有时机陈诉本人的观念，耐心安抚赞扬者，并做好赞扬记录。3接待赞扬人员要做到耐心细致，仔细做好解释阐明任务，防止引发新的冲突。4业务科护理部设有护理赞扬专项记录本，记录赞扬事件的发生缘由、分析和处置经过及整改措施。5业

54、务科护理部接到护理赞扬后，及时反响，并调查核实，告之有关科室护士长，科室内仔细分析事发缘由，总结阅历，接受教训，提出整改措施。6赞扬经核实后，业务科护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处置。7业务科护理部定期组织各科护长总结、分析，并制定相应防备措施。第三部分 临床用血制度一临床输血管理制度1医院成立“输血管理委员会担任临床用血的规范管理、监视和技术指点，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，详细的执行任务由业务科担任。 2临床输血任务严厉执行及卫生部下发的。 3按医院实践情况制定输血专业技术操作规程。 4用血科室建立输血不良反响反响制度，输血不良反响处置程序、血液运用登记制度等一

55、系列相关制度。 5以上一切建立的制度及方法均需经“输血管理委员会讨论后报经医务科审批后实施。二输血治疗赞同书制度1输血治疗前，经治医生必需与患难者或家属说话，告知患者病况需求输血治疗；输血能够发生的不良反响；存在经血液传播疾病的能够性等。2凡输血需征得患者及其家属或音位指点赞同，并签署输血赞同书后方能实施输血。3输血治疗赞同书必需与病历同时存档。三临床用血恳求和审批制度1严厉控制600ML以下的输血恳求，失血量在600ML以下的原那么上不输血，确因病情需求须经科主任同意。2恳求输血大于600ML，应由主治医师赞同并签名，1000ML以上须经科主任赞同并签名，输血大于2000ML的须经本院专家会

56、诊，由科主任签名后报业务所长同意。3严厉按有关的输血顺应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。4做好本所用血量及成分血运用比例的统计和月报、年报，不断总结阅历，提高临床用血程度。四临床输血监护制度1、输血前监护：1严厉查对：由两名医护人员对输血“输血恳求单、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。2确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核对受血者姓名、病床号、住院号等资料，讯问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。3运用符合国家规范的一次性输血器。4严厉执行输血的无菌操作规程。2、输血中监护

57、：1除生进盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。2严厉控制普通输血的速度：输血前15分钟应缓输每分钟为2ML，约30滴；15分钟后假设受血者无不良反响，可酌情调整输注速度。3输血的全过程中应随时察看受血者情况，尤其是输血开场的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密察看，以便一量出现异常病症能及时发现。对婴幼儿、认识不清、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应留意有无输血不良反响。4假设发现可疑的输血不良反响时，医护人员必需立刻报告主管医师及所指点迅速采取 措施，缓输或停顿输血并对症处置。3、输血后监护：1药技科对受血者的血型、交叉配血等原始资料记录必需保管十年以备查。2假

58、设发生输血不良反响，应由临床医护人员向药剂科提交“输血反响卡及留有剩余血液的血袋，由检验科调查，如疑心输血不良反响与采血机构有关，必需书面报告采供血机构，严重输血不良反响那么报告上级卫生行政主管部门。第四部分 医院感染管理相关制度一医院感染管理制度1仔细执行及的相关规定，单位成立医院感染管理委员会，科室设立医院感染控制小组，各科室高度注重和真实加强对医院感染管理的指点，积极有效地做好本科室医院感染管理的组织实施，人人注重，齐抓共管，真实把医院感染控制造为医疗质量和医疗平安的重要任务抓好。 2各科室医院感染控制小组和参与该任务的医护人员应履行医院感染管理委员会规定和兼职人员职责，积极配合做好本科

59、医院感染的监测、调查、分析、处置及全所部署的各项任务。 3严厉执行各项规章制度，加强无菌观念，严厉无菌操作，仔细做好个人规范防护。 4治疗室、换药室整齐清洁，空气清新，严厉消毒，定期进展空气、消毒物品的细菌培育监测。 5加强吸引器，湿化瓶及各种引流瓶、管、液和废弃物的处置，定期检查、培育与改换，引流液的排放须按上级有关规定排污处置。6对住院一个月以上及带有各种插管的病人，应列为重点察看对象进展监测，合理运用抗生素类药物以减少医院内感染的发生。二医院感染监控制度1、医院感染分发的报告与控制1按规定仔细做好监控任务，当出现医院感染分发病例时，经治医师应及时向本科室担任人报告，并及时填写“医院感染病

60、例报告卡于24小时内报医院感染管理部门。 2科室担任人应在医院感染管理部门的指点下，及时组织经治医师、护士查找感染源因，采取有效控制措施。3确诊为传染病的医院感染病例，按的有关规定报告和控制。2、医院感染流行、迸发的报告与控制1医院感染流行、迸发的报告：1出现医院感染流行趋势时，医院感染管理部门应于24小时内报告， 主管指点，并通知相关部门。2经调查证明出现医院感染流行时，应于24小时报告讪卫生行政部门。3确诊为传染病的医院感染病例，按的有关规定进展报告。2出现医院感染流行或迸发趋势时应采取以下控制措施：1临床科室必需及时查找缘由，协助调查和执行控制措施。2医院感染管理部门必需及时进展流行病学