中医内科病腹痛

1、 腹 痛一、概念定义 腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 -脏腑气机不利，经脉失养。1.部位： 胃脘以下，耻骨毛际以上 又可分为脐腹、小腹、少腹。腹部大 大腹 腹小腹脐腹少腹少腹胁腹胁腹胃脘2.性质：隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛特点： 外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓时急，或常反复发作，疼痛发作或加重。 急慢性胰腺炎、消化性溃疡、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、肠易激综合征、消化不良性腹痛等。 本节：内科病证。 不讨论：外科、妇科的腹痛。 另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证等的腹痛参考有关章节。二、源流 内经提出寒邪、热邪客于

2、肠胃致腹痛。素问举痛论：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。 仲景论述全面诊法： 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。辨证、用药：开创先河。金匮要略腹满：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。1.外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。 素问举痛论：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。三、病因病机1.外感时邪伤

3、于暑热寒邪不解，郁而化热湿热壅滞六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。传导失职腑气不通2.饮食不节 无规律：暴饮暴食-饮食停滞 肥甘、辛辣-酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷-寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 损伤脾胃，腑气通降不利素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤”。偏食3.情志失调 抑郁恼怒忧思伤脾肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺肠易激综合征4.阳气素虚 素体脾阳不振 或过服寒凉 -脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。 损伤脾阳寒湿内停 5.瘀血气滞 血瘀；或跌扑损伤，络脉郁阻；或腹部手术，血络受损； -腹中瘀血，血瘀腹痛。 久病脾胃阳虚肾阳不足迁延不愈 总之病机

4、：实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆-脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞-不通则痛虚痛：气血不足，阳气虚弱-脏腑经脉失于温养，气血运行无力-不荣则通四、诊断症状：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛。本节主要讨论内科腹痛。特点：腹软，无肌紧张，疼痛一般不甚剧烈，压痛较轻，无反跳痛。常见诱因：饮食、情志、受凉。腹部X光、B超检查、血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶等有助于诊断及鉴别诊断。应注意排除外科腹痛、妇科腹痛。 五、鉴别诊断 1、胃痛 胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见2、外科腹痛 外科：先腹痛后发热疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显肌紧张和反跳痛

5、。 内科：先发热后腹痛疼痛不剧，压痛不明显腹部柔软，痛无定处。 ！外科-及时会诊。3、妇科腹痛部位：多在小腹，与经带胎有密切的关系-痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂！及时妇科检查-明确诊断六、辨证要点 ： 1、辨虚实虚实痛势绵绵，喜揉喜按痛势急剧，痛时拒按时缓时急痛势不减痛而无形痛而有形饥而痛增得食则甚2、辨寒热寒热腹痛拘急，或坚满急痛腹痛急迫，痛处灼热，常伴腹胀便秘遇冷痛剧，得热则减。得凉痛减。3、辨气、血、食气滞血瘀伤食腹痛胀满，攻撑作痛，时轻时重刺痛、痛处拒按脘腹胀满，痛处不定痛处固定与情志有关，得嗳气矢气则胀痛减轻入夜尤甚、包块、舌紫、舌有瘀点瘀斑嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减治

6、疗原则“通”则不痛。 通！1、通非通下，不可单纯泻下；注意辅以理气通导之品，但不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血；对于久痛患者，酌加辛润活血剂。 2、明辨寒热虚实；实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之3、不应见痛止痛 七、分证论治 1.寒邪内阻 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。 兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可 舌象：苔白腻 脉象：沉紧。 治法：温里散寒，理气止痛 方药：良附丸合正气天香散 高良姜、干姜、紫苏温中散寒 乌药、香附、陈皮理气止痛。 寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐-附子粳米汤温中降逆；内外皆寒：腹中冷

7、痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温里散寒； 2.湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤 舌象：苔黄燥或黄腻 脉象：脉滑数。 治法：通腑泻热 方药：大承气汤 方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。湿热较重：大便不爽-去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏； 3.饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌苔厚腻 脉象：脉数。 治法：消食导滞 方药：枳实导滞丸 方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。尚可

8、加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞。 4.气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：苔薄白 脉象：脉弦。 治法：舒肝解郁，理气止痛 方药：柴胡疏肝散 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金； 5.淤血内停 主症：脘腹疼痛剧烈，痛如针刺，固定不移 兼次症：经久不愈 舌象：舌质紫黯 脉象：脉细涩。 治法：活血化瘀，和络止痛 方药：少腹逐瘀汤 方中当归、川芎、赤芍、甘草养血和营；元胡、五灵脂、蒲黄化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香温经止

9、痛。 6.中虚脏寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。 舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛 方药：小建中汤方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾之力；加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。腹中大寒痛，呕吐肢冷-大建中汤温中散寒；八、转归预后体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，如不及时抢救则危饴立至。九、