2022年河南省职业院校省级名师（骨干教师）申报表

1、附件22022年河南省职业院校省级名师（骨干教师）申 报 表申报类别省级名师 省级骨干教师申报人姓名 从教专业 申报单位名称 （盖章）学校联系人及电话 联系人手机号码 填 表 时 间 年 月 日河南省教育厅制填 表 说 明1.本表用签字笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。2.申报人所填内容，由所在学校负责审核。3.如表格篇幅不够，可加行加页，加页页码顺延编排。4.申报专业大类、申报专业名称，请依照教育部最新专业目录文件所公布的专业名称分类。内容真实性和准确性责任声明经审查， (学校名称) 对 同志的2022年河南省职业院校省级名师（骨干教师）申报表及相关佐证材料中内容的真实性和准

2、确性负责。特此声明。申报学校(盖章)：统一社会信用代码： 法定代表人(签字)：年 月 日姓 名性 别1寸免冠照片出生年月民 族政治面貌学历/学位毕业院校、专业参加工作时间身份证号码电 话邮 箱地 址申报人员类型专业课教师（实习指导教师）公共基础课教师教研员申报专业大类从教专业专业技术职务及聘任时间从事相关专业领域教研和教学时间(年)行政职务及任职时间社会职务及任职时间教学工作经历起止时间工作单位所从事教学专业领域及岗位何时何地受何种综合表彰佐证材料页码企业岗位工作经历起止时间工作单位专业领域及岗位工作成果或业绩累计时间 年佐证材料页码证书名称取得时间佐证材料页码非教师系列专业技术职务证书职业技

3、能等级证书国家职业资格证书佐证材料页码年度考核2017年2018年2019年2020年2021年佐证材料页码教学任务完成情况学年课程名称教学时数佐证材料页码学期教学质量考评等级2019年秋2020年春2020年秋2021年春2021年秋2022年春指导学生参加职业院校技能大赛年度职业院校技能大赛名称学生获奖等级佐证材料页码教育教学技能竞赛年度大赛名称获奖等级佐证材料页码教学研究及教改项目起止时间项目名称下达单位级 别结项等级获奖等级佐证材料页码论文发表论文名称独著/著次期刊名称发表时间佐证材料页码职业培训专业实践经历起止时间学校/培训单位培训项目培训学时佐证材料页码合计学时教学资源建设课程名称

4、建设时间级别批准文号佐证材料页码出版教材著作教材名称独著/编次下达单位级别出版时间出版社佐证材料页码社会服务开展技术服务项目情况项目名称时间服务对象服务内容服务效果主持/参与佐证材料页码技术应用性研究及推广情况承担研究名称来源起止时间成果/进展情况经费（万元）主持/参与佐证材料页码教学团队建设团队名称何时获何单位认定、奖励指导、培养青年教师情况姓名指导时间指导内容指导效果佐证材料页码申报学校意见负责人（签字）： （公章） 年 月 日县级教育行政部门/人社部门意见负责人（签字）： （公章） 年 月 日省辖市、济源示范区管委会、省直管县（市）教育行政部门/人社部门意见负责人（签字）： （公章） 年 月 日省级教育/人社行政部门意见负责人（签字）： （公章） 年 月 日附件3相关证书复印件清单序号证书名称发证单位发证年份页码备注审核结果： 审核部门（盖章）： 审核人： 电话:附件4业绩证明材料复印件清单序号取得业绩名称等级排名取得年份页码备注注：“等级”和“排名”栏，请据实填写，如无可置空。审核结果： 审核部门（盖章）：审 核 人： 电 话:附件5论文、论著证书复印件清单序号论著名称/论文题目出版社或发表刊物名称（论