重症监护室医疗质量与安全管理季度考核标准资料

1、重症监护室医疗质量与安全管理季度考核标准检查者检查时间：年 月 日分数项目内容及标准分值检查评比方法评分方法m一得分、 基 础 质 量 10 分1.科室制定有医疗质量安全相关 知识的学习计划，每个月应组织学 习一次（内容包括病历书写、院感 知识、各种制度和预案等），要求有 签到.记录.课件：1.查科室资料；1.每少1次扣2 分；A、 管 理 质 量 40 分1.科室医疗质量管理小组成员分工 合理，职责明确。查科室资料。每缺一项扣0. 5分2.科室有健全的医疗质量管理制度 和科室工作制度，各级人员开展 相关工作。查科室资料。每缺一项扣1分。3.科室一般资料：（1）科室简介： （2）科室医疗人员基

2、本情况及花名 册；（3）制度、岗位职责等；（4） 个人技术档案毕业证：资格证； 执业证；进修证；各种准入 证书、材料。查科室资料。每缺一项扣0. 5分。4.科室有完善的记录本：危急值 记录本；出院患者随访记录本： 会诊记录本：交接班记录本： 临床输血记录本：疑难危重病 例讨论记录本：危重病人抢救记 录本；死亡病例讨论记录本； 医疗不良事件记录本。查科室资料。每缺一项扣0. 5分。5.科室制定至少五个以上专科应急 预案，有培训记录。.查专科应急预 案内容及培训记 录。.现场考核。.每缺一个预案扣1分。.缺1培训记录扣2 分。.现场考核有缺陷 扣2“5分。6.科室质量与安全管理持续改进记 录本（科

3、主任手册）：（1）科室有质量管理方案（有目标、 质量标准措施）：（2）有季、年度工作计划和总结：（3）有考核办法，对存在问题有分 析、改进措施，持续改进。（4）能够运用质量管理方法与工具 进行持续质量改进。.查科室资料.检查科室定期 分析质量与安全 指标的变化趋势 的材料。L缺（1） （2）项每 扣2分。2.缺每季度分析质 量与安全指标的 变化趋势的材料 扣4分。7.科室有ICU患者入住、出科符合1. ICU患者入住、L入院、出科符合指征；对入住ICU患者实行疾病严 重程度评估。出科符合指征2 80%2.符合危重程度 评分的重症标准 20%3.科室有定期质 量评价。指征不达标扣1分2.危重程度

4、评分不 达标扣1分3 ,缺每季度质量评 价扣2分8.专科重点指标有定期分析评价对抗菌药物相关 指标、呼吸机相关 性肺炎发生率、导 尿管相关泌尿系 感染率等指标进 行分析评价。缺每季度分析评价 扣3分。9.有专科临床诊疗指南、疾病诊疗 规范、药物临床应用指南和技术 操作规范流程，且定期培训。1.查科室资料。2.检查科室每季 度有技能培训的 记录。L缺资料每项扣1 分。2.缺技能培训材料 扣2分。10.临床科室各种检查检验的适应 证合理；进行有创检查前，向患 者充分说明，征得患者同意并签 字认可：依据检查、诊断结果对 诊疗计划及时进行变更与调整； 对重要的检查、诊断阳性与阴性 结果的分析与评价意见

5、应记录在 病程记录中。至少检查1份在 院、1份出院病历， 重点检查知情同 意签署情况、医嘱 及病历资料。每份病历存在以下 一项不足扣1分，扣 完5分为止：.检查检验的适应 证的合理性。.有创检查的患者 知情同意签字。.依据检查、诊断 结果对诊疗计划的 及时变更与调整。.病程记录中对重 要的检查、诊断阳 性与阴性结果的分 析与评价意见。11.临床科室有出院指导及随访。至少检查2份出院 病历的出院小结 的内容：主要内容 完整，与住院病历 记录内容一致；出 院小结包括服药 指导、营养指导、 康复训练指导等， 包括随访期限、在 生活或工作中的 注意事项等。以下每项不足扣1 分，扣完2分为止：.检查出院

6、小结 主要内容缺陷扣1 分：.检查出院小结 缺指导、随访扣1 分。12.病历环节、终末质量管理持续改 进记录本（1）有病历质量管理组织和评价标 准：（2）按计划进行病历质量检查.考核 活动：（3）有各级医生病历质量培训计划 并实施，病历书写基本规范知晓 率达100%：（4）病历的归档管理。病案7天归 档率达100%或2天归档率达 95%。（5） 病案首页规范填写.查台账资料.病案首页规范 填写包括以下几 点：1）检查病案首页 诊断填写完整性。2）主要诊断的正 确性（是否为本次 住院花费最多、难 度最大的疾病）。3）手术、操作是 否遗漏，排序是否 正确。.每季度对病案 首页质量进行总 结分析。.

7、无计划扣2分；,未进行环汽病历 质量质控扣2分：.病历未按时归档 扣2分：.抽查2人，了解 对病历书写基本 规范的知晓情 况，不熟悉扣2 分。.完整性包括各种 操作、呼吸机等 治疗措施，每项 缺陷扣1分。.随机抽查3份重 点病历的病案首 页（如危重、输 血、疑难、住院 超30天），首页 缺陷每项扣1分，13.单病种、重点病种、重点手术质 量管理持续改进记录本。1.查重点病种指 标情况。2.每季度有对指 标进行总结分析。.重点病种指标监 测中，每漏一个病 种扣1分，每个病 种监测中，每漏一 个指标扣0.5分。.缺每季度总结分 析扣2分。14.住院时间超过30天患者管理（1）有住院时间超过30天大

8、查房 病程记录：（2）有住院时间超过30天原因分 析表并上报质控科；（3）每季度有住院时间超过30天 患者管理总结：（4）住院超过30天患者管理持续 改进记录本,.检查科室资料：.抽查住院时间 超过30天病历3 份。.无原因分析表每 例扣0. 5分：.无季度总结扣 0. 5 分；.缺住院时间超过 30天科主任大查 房记录每份扣1 分；.无持续改进记录 本扣1分，15.不良事件主动报告制度（1）有主动报告医疗安全（不良） 事件的制度与工作流程；（2）如实填写不良事件登记本；（3 ）对重大不安全事件要有根本原 因分析，整改措施，持续性改进。1.查看科室资料。2.现场考核。.无制度及流程扣 2分：.

9、漏限记每例扣1 分：3无总结、原因分 析及持续改进扣3 分.询问不良事件制 度内容，根据缺陷 情况扣2-5分。L首诊负责制度（1）首诊医生不推诿病人；（2）首诊医生完成检诊和病历书.接到相关投诉；.抽查急、平诊入 院病历各2份。.有相关有效投诉 每例扣2分；.有不合格病历每 、 环 节 质 量 （核 心 制 度） 40 分写；（3）会诊前完成必要的处置；（4）危急重症先抢救再办入院手续。份扣1分，全部不 合格扣3分。2.三级医师查房制度（1）各级医师按规定次数、时限查房；（2）查房内容符合要求：（3）查房规范，人员齐全，准备充分，L询问病人及家 属或其他人员；2.随机抽取2份 病历，检查三级

10、查房内容1 .查房次数不够每 个级别扣1分：.未规范记录每份 扣1分：.违反其他规定扣 1-2 分。3.疑难病例讨论制度（1）每个月至少举办一次全科性的 疑难病例讨论会：（2）讨论人员、准备、程序、记录 符合要求：（3）按规施,四类情况（疑难病例、 入院三天未明确诊断、治疗效果不 佳、病情严重）须进行病例讨论，L检查疑难病例 讨论记录本；2.抽查该季度疑 难病例讨论记录3份。.每缺一次扣1分：.未规范记录每项 扣1分：.其它不符合要求 每项扣05分。4.会诊制度（1）专科会诊，申请会诊书填写规 范，在规定时限内完成会诊：（2）急会诊及时到位；（3）会诊记录书写格式、内容符合 要求：（4）请院外

11、会诊符合要求，遵守相 关规定。.抽查有会诊病 历2份：.抽查科室医师 急会诊；.院外会诊检查 医务科台帐和病 历。.每份记录不符合 要求扣1分：.急会诊不及时到 位或普通会诊未 按时限要求内完 成每位扣1分：.院外会诊无医务 科/业务综合办审 批扣1分.5.手术、高风险技术操作的“分级 管理”和“准入制”（1）各级医生按照手术分级管理进 行手术申请、审批、执行： （2）高风险技术的授权许可。.查看文件资料。.抽查2份手术 病历，了解手术 医生的手术分级 管理执行情况及 高风险技术执行 情况。.出现越级手术扣 3分；.每二例无授权进 行高风险技术操 作扣1分：.其它不符合规定 每项扣1分。6.死

12、亡病例讨论制度（1）死亡病例讨论应在患者死亡后 一周内完成：（2）讨论应由科主任或医疗组长主 持，科室全体医生及护长、责任护 士参加：（3）讨论程序、记录格式符合规范 要求。1.检查科室记录 本；2 .检查死亡病例 讨论2份。.出现死亡病历无 讨论扣3分；.不符合规定每项 扣1分.7.危.重患者抢救制度（1）科室制定有关的危重患者抢救 预案（2）抢救室设备齐全，性能良好， 急救用品实行“五定”,即定数量、 定地点、定人员管理、定期消毒灭 菌、定期检查维修，流程合理； （3）各种记录规范、及时，详细。.查看科室资料：.抽查相关人员 对抢救制度及各 种预案的知晓；.抽查危重病例 病历2份。L无急救

13、相关预案 扣1分：.抽查相关人员不 合格扣1分：.医嘱与记录不一 致，每1份不符合 规定扣1分：.抢救设备不齐 全，急救物品管理不符合规定扣1 分；5.其它不合格，每 项扣1分，8.查对制度（1）科室医生对制度知晓：（2）制度落实到位。L查科室台账：2.抽查2名医务 人员对制度知晓 情况。L无定期检查或执 行不规范扣3分；2.每1名医务人员 不合格扣2分。9.医生交接班制度（1）交接班登记本规范记录，并规 范执行交接班制度：（2）危重病例重点有交接班：1.检查科室的交 接班本：2.抽查2名医务 人员对制度知晓 情况。.交接班记录不符 合规定扣1分：.危重病例无交接 班扣1分：.其它不符合规定 扣每项扣1分。10.新技术管理（1）执行新技术准入制度；（2）新技术开展的申请、审批流程 规范；有应急预案；（3）新技术开展过程规范管理。有 追踪观察表、季度总结、年度总 结。检查科室台账本.未规范执行新技 术准入制度扣1 分：.台帐资料不全扣 1分：过程管理每缺一 项扣1分。11佰备楂管理（1）有危急值管理的相关制度；（2）相关人员对危急值制度知晓：（3）危急值报告管理持续改进记录 本：有危急