2018年医院管理八、后勤保障管理

1、第六章医院管理八、后勤保障管理评审标准评 价 要 点责任科室支撑材料准备6。8。1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为 中心，为医院职，服务”的理念，满足医疗服务流程需要。6.8.1。1后勤保障管理 组织机构健全， 规章制度完善， 人员岗位职责 明确。后勤保障 服务坚持“以病 人为中心”，满 足医疗服务流 程需要.主控：总务科011。后勤保障管理组织机构健全，规章 制度完善，岗位职责明确，体现“以 病人为中心，为医院职工服务”的理 念”，满足医疗服务流程需要.2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度， 有定期教育培训活动。总务科Cl后勤科室规章制度、工 作流程、

2、各岗位说明书 02科室岗位职责和制度 培训记录，抽查后勤人员 对岗位职责和制度的知 晓情况B符合“ C”,并后勤保障部门有为患者、员工服务的 具体措施并得到落实。总务科B优质服务承诺及具体 落实情况考核A符合“ B”，并患者、员工对服务工作满意度高 .总务科A后勤满意率调查6。8。2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要.严格控制与降低能源消耗 ，有具体可行的措施与控制指标。6.8.2。1水、电、气等后 勤保障满足医 院运行需要。严 格控制与降低 能源消耗，有具 体可行的措施 与控制指标。（）主控：总务科【0】1。有水、电、气等后勤保障的操作规 范，合理配备人员，职责明确，按规定 持证

3、上岗.2。水、电、气供应的关键部位和机房 有规范的警示标识，张贴和悬挂相关 操作规范和设备设施的原理图，作业 人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保 养，且台账清晰.4。有明确的故障报修、排查、处理流 程，后夜间、节假日出现故障时的联 系维修方式和方法。5。有水、电、气等后勤保障应急预案， 并组织演练.总务科01制定水、电、气等后 勤保障的操作规范；有相 关岗位工作人员操作证02现场查看关键部位部 位和机房警示标识，张贴 和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图 ，值班 制度、值班表03日常运行检查记录、 定期定级维护保养台账04故障报修、排查、处 理流程、夜间、节假日出 现故障时

4、的联系方式（公 示及通知）05后勤各类应急预案 （全院）及演练记录B符合“ C”，并后节能降耗、控制成本的计划、措施 与目标并落实到相关科室与班组。总务科B节能降耗、控制成本年 度计划、目标、措施（全院） 与数据分析记录。IA1符合“ B”，并1。有根据演练效果评价和定期检查情 况的改进措施并落实。.后勤保障安全、有序、到位，无安全 事故.节能降耗工作有成效。总务科A1后勤对班组的定期督 查记录、问题的分析评 价、制定的改进措施、各 类应急预案演练的效果 评价及制定的改进措施 A2现场查看、了解且无 安全事故A3向B,且后数据分析对 比表6.8.2。2有完善的物流 供应系统，物资 供应满足医院

5、 聿必主控：总务科011。物流系统完善，有专职部门负责。2。有明确的物资申购、采购、验收、 入库、保管、出库、供应、使用等相 关制度与流程，记录完整。3。有适宜的存量管理及应急物资采购 预案。总务科01物资供应的物流系统 单位清单及送货时限，物 资供应类别02物资申购、采购、验 收、入库、保管、出库、 供应、使用等相关制度与 流程，相关记录完整规范 03适宜的库存清单及应 急物资采购预案B符合“ C”，并1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2。有物资卜送科室相关制度并严格执 行。总务科B1物资采购计划B2物资卜送制度、日常 下送记录本A符合“ B”，并定期征求各部门意见，开展物流

6、工作 追踪与评价，并持续改进。总务科A物资供应处征求物流 意见建议表、物流工作追 踪与评价记录表、根据征 集的意见对供货单位提 出的改进意见与要求6.8。3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全 .6。8.3。1有专职部门或 专人负责医院 膳食服务，并建 立健全各项食 品卫生安全管 理制度和岗位 责任。主控：总务科【0】1.根据医院规模，有专职部门和人员负 责医院膳食服务。2。有各项食品卫生安全管理制度和岗 位责任.3。若实施膳食 服务外包”的，医院需 确认供应商生产、运输及院内分送场 所的设施与卫生条件符合国家食品卫 生法规要求

7、，并具有政府监管部门的 证明文件。4。医院相关监管人员应知晓食品安全 相关法律法规和食品卫生知识。总务科01医院卜达的专职人员 负责医院膳食服务的文件02食品卫生安全管理制 度规章制度、规定、岗位 说明书。03现场查看供应商生 产、运输设施与卫生条件04现场抽查相关人员应 食品安全相关法律法规和食品卫生知识的知晓 情况B符合“ C”，并1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务 质量监管制度与程序，保障食品安全 ，总务科B1食品卫生督导、检查、考核记录B2餐饮下送服务措施、-2 -满足供应，开展监管评价。2.后卜送餐饮为医疗工作服务的措施 并落实。送餐记录A符合“ B”，并定期征求就餐人员意见，开展膳

8、食服 务追踪与评价，并持续改进。总务科A食品安全、卫生满意度 调查、制定的改进措施、 满意率的定期对比体现 持续改进6.8。3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。6.8.3。2食品原料采购、 仓储和食品加 工规范，符合卫 生管理要求. 主控：总务科011。有食品原料采购、仓储、加工的卫 生管理相关制度和规范，符合卫生管 理要求。2。有食品留样相关制度。3。相关人员知晓本部门、本岗位的履 职要求。总务科Cl食品原料米购、仓储、 加工的卫生管理相关制 度和操作规范02食品留样制度03抽查相关人员对本部 门、本岗位职责的知晓情B符合

9、“ C”，并1。有措施保障食品卫生管理相关制度 和规范的落实.2。有监管评价及相关记录.总务科Bl突发食品安全事件应 急预案及流程、应急演练 记录、分析、总结；从业 人员资质及体检合格证B2食品安全、餐饮服务 质量督查表、考核、评价 记录、食品安全卫生评估 报告A符合“ B”，并根据监管情况改进食品卫生管理。总务科A同B2 ,且有整改意见 书、整改改进清单6。 8。 3。 3有突发食品安 全事件应急预 案。主控：总务科【0】1。有根据相关法律法规制定的突发食 品安全事件应急预案.2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急 职责与应急流程。总务科01制定的突发食品安全 事件应急预案02现场抽查相关人员

10、对 本部门、本岗位的应急职 责与应急流程的知晓情 况B符合“ C”，并有根据预案开展的应急演练，有记录、 有总结和改进措施。总务科B应急演练记录、含总 结、分析、评价，制定的 改进意见及措施A符合“ B”，并持续改进措施得到落实。总务科A改进的相关资料（包括 预案修订）6。8。4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作 人员职业防护等符合规范。污水管理和处谿符合规定。6.8。4.1建立健全医疗 废物和污水处 理管理规章制 度和岗位职责。 主控：总务科【0】1。内医疗废物和污水处理管理规章制 度和岗位职责.2.污水处理系统符合相关法律法规的 要求。3。有专人负责

11、医疗废物和污水处理工 作，上岗前经过相关知识培训合格。总务科01根据国家有关医疗废 物处理、污水处理的相关 法律法规制定医院医疗 废物和污水处理管理规 章制度（进制度汇编）02污水处理抽检合格报 告-3 -03科室工作人员分工 表、医疗废物、医疗废物 和污水处理工作人员相 关培训、考核记录B符合“ C,并职能部门对制度与岗位职责落实情况 有监管评价和记录.总务科B总务科督查表、有汇 总、分析、评价，下达的 整改通知，责任单位整改 措施及改进清单A符合“ B”，并有根据监管情况的改进措施并得到落 实.总务科A改进清单6.8。4.2工作人员的安 全防护符合规 定。主控：总务科011。有安全防护规定

12、。2。工作人员经过相关培训合格。总务科Cl安全防护相关规定02安全防护培训记录（含培训通知、签到、课 件、考核、效果评价）B符合“ C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料 .总务科B总务科督查表、有安全 防护督查汇总、分析、评 价，下达的整改通知，责 任单位整改措施及改进 清单A符合“ B”,并有根据监管情况改进安全防护的措施 并得到落实。总务科A同B,且有改进安全防 护的意见和措施6.8。4.3医疗废物处置 和污水处理符 合规定。（） 主控：总务科【0】1。医疗废物处置设施设备运转正常， 有运行日志。2.污水处理系统设施设备运转正常，有 运行日志与监测的原始记录。3。医疗废物处理符合环保要

13、求，污水 处理系统通过环保部门评价。总务科01杳看医疗废物处置设 施运行日志记录02污水处理系统设施运 行日志与监测记录03环保部门评价报告B符合“ C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监 管。总务科、院感办主管部门督查表、有督查 汇总、分析、评价，下达 的整改通知，责任单位整 改措施及改进清单A符合“ B”，并1。有根据监管情况改进工作的具体措 施并得到落实。2.无环保安全事故.总务科A1同B,且有改进环保工 作的意见和措施A2无环保安全事故6。8。5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6.8。5。1安全保卫组织 健全，制度完 善；保卫科人员 配备结构合理， 岗位职责

14、明确。主控：保卫科【0】1。安全保卫组织健全.2。有全院安全保卫部署方案和管理制度.3。保卫人员配备结构合理，岗位职责明 确。4。保卫人员知晓相关制度和岗位职责。保卫科01保卫科组织机构院发 文件02医院社会治安综合治 理重点整治部者方策、火 灾隐患排查整治专项行 动实施方案、医院综合治 理宣传教育计划方案及 实施方案03医院保卫科人员名 单、制度、岗位说明书04抽查保卫人员对相关 制度和岗位职责的知晓 情况B符合“ C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。保卫科保卫科对治安员的技能 培训记录含签到、课件、 考核、演练等资料IA1符合“ B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监 管，并有持续改进

15、成效。保卫科医院安全检查记录表、有 汇总、分析、评价，下达 的隐患整改通知，责任单 位整改措施及改进清单6.8.5。2后应急预条，定 期组织演练。主控：应急办【C】.有安全保卫应急预案。.相关人员知晓安全保卫应急预案的 相关内容和要求。保卫科临床医技科室201保卫科各项应急预案 02抽查保卫人员对安全 保卫应急预案知晓情况B符合“ C”，并定期（至少每年一次）组织演练。保卫科B应急预案演练记录、含 总结、分析、评价，制定 的改进意见及措施A符合“ B,并有根据演练评价提出的整改措施并得 到落实.保卫科A改进的相关资料（包括 预案修订）6。8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关

16、标准。6。8.6。1安全保卫设备 设施完好，重点 环境、重点部位 安装视频监控 设施，监控室符 合相关标准。主控：保卫科011.各种安全保卫设备设施配置完好，满 足管理要求.2。后完整的全院安全网络信息库和设 备设施清单.3。有视频监控系统应用解决方案，在 重点环境、重点部位（如财务、仓库、 档案室、微机中心、新生儿室等）安 装视频监控设施 用完善的防盗监控系 统.4.视频监控室符合相关标准，后严格管 理制度。5。视频监控系统的技术要求应符合公 安部视频安防监控系统技术要求GA/T3672001。保卫科01视频监控设施清单02全院安全网络信息库 和设备设施清单03重要部位和科室的视 频监控设施

17、04视频监控室建设标准 和管理制度05视频监控系统符合公 安部视频安防监控技术 要求B符合“ C”，并1。视频监控系统应采用数字硬盘录像 机等作为图像记录设备.2。医院有一定维护能力或外包服务， 做到在出现故障时，能在1小时内现场 响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3.有完整的监管记录和维护记录 .保卫科B1查有图像记录设备B2医院视频监控设备的 维护合同B3视频监控设备的维 护、维修与处理记录、视 频监控员值班记录A符合“ B”，并监控设备设施完好率100%,监控安全 功效.保卫科A现场查看设备设施完 好率6。8。6.2合理使用视频 监控资源。主控：保卫科LCJ.有视频监控资源使用有

18、制度与程序， 有明确的隐私保护规定.进行24小时图像记录，保存时间至少 不少于30天。3。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。保卫科01信息调取制度和调取 程序02隐私保护规定03、4现场查有B符合“ C”，并1.严格执行视频监控资源使用权限管 理规定。2。保护隐私的具体措施能到位。3。后严格的资源使用审批和完整的资 源使用记录.保卫科B1信息调取、查看使用 权限管理规定B2保护隐私的措施到 位，有制度，图文说明B3视频监控资源调取审 批及记录【A】符合“ B”,并1。视频监控资源保存真实、完好、有 效，在规定时限内无信息丢失。2.有监管记录及根据存在问题采取相

19、 应的管理措施并得到落实。保卫科A1视频监控检查记录A2根据问题采取管理措 施落实记录6。8。7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备 按期年检。6。 8。 7。 1消防安全管理。（）主控：保卫科01.有消防安全管理制度、教育制度和应 急预案。.有消防安全管理部门，有消防安全管 理措施和管理人员岗位职责 .消防安全教育纳入新员工培训考核 内容，定期（至少每年一次）进行全 院职工的消防安全教育。.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、 季节性检查、专项检查等，有完整的检 查记录。.消防通道通畅，防火器材（灭火器、 消防栓）完好，防

20、火区域隔离符合规范 要求.6。加强消防安全重点部门、重要部位 防范与监管，有监管记录。保卫科01消防安全管理制度、 职责，消防监控制度、职 责和火灾应急预案02消防安全管理组织机 构院发文件03新员工消防安全培训 记录（含通知、签到、课 件、考核、培训图片）、 全院职工的消防安全教 育记录04月消防安全检查记 录，年度、季节性检查、 专项检查记录05现场查看消防通道， 防火器材的完好情况06重点部位的消防月、 年、季度检查记录B符合“ C”，并1.定期（至少每年一次）进行特殊部门 的消防演练。2。全院职，熟悉消防安全常识，掌握 基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用火火器材，能

21、自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3。科室消防安全职责管理落实到人， 每班人员有火灾时的应急分工。保卫科 全院各科室2、3B1特殊部门消防演练计 划及演练记录（含总结、 分析、评价、针对存在问 题的改进意见及措施） B2访谈员工对消防安全 常识、消防安全技能的知 晓与掌握情况B3保卫科消防安全管理 职责分工及每班人员在 火灾应急中的分工A符合“ B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全 要求。总务科（基建）A医院建筑消防验收报 告6。8.7。2加强特种设备管理。主控：总务科011。有管理制度和管理人员岗位职责。2。有操作规程，专人负责，作业人员持 证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验

22、收记录。4。年检合格，并公示年检标签。总务科01特种设备管理制度和 管理人员岗位职责02特种设备操作规程、 特种设备工作人员名单、 上岗证03特种设备维护、维修、 验收记录04特种设备年检合格标 签B符合“ C”，并1。定期进行培训教育，有二级安全教育 卡。2。主管职能部门后完整的特种设备清 单和档案资料，有监管记录。总务科B1特种设备人员的定期 培训教育记录（通知、签到 课件）和二级安全教育卡B2特种设备清单和档案 资料、日常安全检查记录A符合“ B”，并 特种设备完好率100%。总务科A特种设备运行记录6。 8。 7。 3加强危险品管 理。主控：保卫科【0】1。有危险品安全管理部门、制度和

23、人 员岗位职责。2.作业人员熟悉岗位职责和管埋要求,经过相应培训，取得相应资质。3。后完整的危险品采购、使用、消耗 等登记资料，帐物相符。4。有相应的危险品安全事件处置预 案，相关人员熟悉预案及处置程序。保卫科总务科 危化品使用部 门：如病理、检 验、研究室所、污水站01危险品安全管理制度 和人员岗位职责（氧气、毒 麻精放药品管理）；02作业人员的培训记录03各部门采购、使用、 消耗登记台账04危险品安全事件处置 预案B符合“ C”，并1。加强危险品监管，重点为易燃、易 爆和有毒有害物品和放射源等危险品 和危险设施.2。定期进行巡查，专人负责，有相关 记录.保卫科B1保卫科对危险品监管 督查记

24、录、科室危险品交 接记录、中心供氧室氧气 库房安全设施的维护记 录B2氧气每日巡查记录A符合“ B”，并职能部门有根据监管情况进行整改的 措施并得到落实.保卫科A同B,且下达有整改意 见和措施（整改通知）、涉 及科室有整改后改进清 单6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。6。8。8.1遵守国家法律、 法规要求，相关 岗位操作人员 应具有上岗证、 操作证，且操作 人员应掌握技 术操作规程。主控：总务科【0】1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位 操作人员应具有上岗证、操作证，法 律、法规无特别要求的其他非专业特 殊工种，经相关省级行业协会的培训 合格。2。操作人口均掌握技术操作热

25、程。总务科01后勤岗位操作人员上 岗证、操作证、培训证、 岗位技术操作规程02抽查操作人员对岗位 技术操作规程的知晓情 况B符合“ C”，并定期参加或举办相关教育培训活动。总务科B业务技术及安全培训记 录（含签到、课件、考核）A符合“ B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有 监管和考核记录。总务科A后勤岗位人员履职督 查记录及年度考核表-7 -6。8。9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。6.8.9.1环境卫生符合 爱国卫生运动 和无烟医院的 相关要求，环境 美化、绿化，道 路硬化，做到优 美、整洁、舒适。 主控：总务科011。有爱国卫生运动委员会，有指定的 部门和人员负责医院环境卫生工作， 制订环境卫生工作计划并组织实施。