浙江省台州医院医疗安全积分管理办法

1、浙江省台州医院医疗安全积分管理办法 （修订稿 ）第一章 总 则第一条 为增强医务人员医疗安全意识，减少医疗缺陷、差 错，杜绝医疗事故的发生，维护病人的合法权益，参照我国有关 法律和法规，并结合我院实际制定本办法。第二条 参考标准：执业医师法、医疗事故处理条例 、中 华人民共和国药典、浙江省病历书写规范 、台州医院医疗质量保 证方案、医院各种规章制度等。第三条 本办法适用于我院全体医务人员及其他工作人员。第四条 医疗安全管理的基本原则是全员参与、 预防为主、 全程 监控、奖惩结合。第五条 科室医疗安全由科室第一负责人负总责。第六条 医院对全体工作人员实行医疗安全积分管理。 每人每年 基本分为 1

2、2 分。对违规人员予以扣除相应的积分，对医疗安全工作 有贡献的予以奖励相应的积分。当年度扣完 12 分为止，奖励积分上 不封顶。第七条 科室的年度安全医疗积分为本年度内本科室工作人员 奖惩积分的总和。 该积分与科室第一负责人个人积分挂钩， 具体比例 如下：高风险科室扣 20 ，中风险科室扣 30，低风险科室扣 50， 各科风险分类方法文件另附。第八条 本办法由质控部负责实施。医务部、护理部、医院办公 室、服务中心等职能部门可将奖惩积分建议交于质控部， 由质控部统 一执行。第九条 本办法行为分为医疗、 护理、医技及行政后勤四个系列。第十条 带* 号条款为公共条款，适用于全部四个系列的工作人员。

3、第十一条 本办法由质控部负责解释，最终确定权属院长办公会议。第二章 处罚积分办法第十二条 依据医疗安全违规的严重程度，予以相应的处罚扣 分。一次扣分最高为 12 分，起扣分为 0.5 分，不足 0.5 分的，按 4 舍 5 入计。第十三条 一级甲等医疗事故扣 12 分，一级乙等医疗事故扣 11 分；二级甲等医疗事故扣 10 分，二级乙、丙、丁等医疗事故扣 9 分； 三级甲等医疗事故扣 8 分，三级乙、丙、丁、戊等医疗事故扣 7 分； 四级医疗事故扣 6 分。根据当事人在医疗事件中的责任轻重，分别按完全责任、 主要责 任、对等责任、次要责任，按上述分值的 100% 、 80% 、60% 、 40

4、% 扣除医疗积分。如涉及多个当事人的，各人扣分之和应大于此积分， 而个人扣分应不超过此积分。 未经医学鉴定的医疗事件， 由医院医疗 事件处理小组讨论，对照可能的事故等级作相应扣分。医疗系列第十四条 下列医疗安全违规行为之一扣 5 分：1、因责任心不强导致的麻醉并发症，并产生不良后果者；2、不遵守上级医师指示擅自进行有创诊疗活动；3、越级施行手术（按浙江省手术分级管理标准） ；4、术中更改手术方案未征得患方同意并签字；5、第 1 次手术处理存在明显医疗过失，导致再次手术；6、第 1 次住院处理存在明显医疗过失，导致再次住院；7、出现病情危重信号（如高热、血压下降、呼吸困难、意识改 变、严重电解质

5、紊乱等）未及时处理，导致病情恶化或出现其它严重 并发症；8、使用临床用药须知（由国家药典委员会编写）或药品说明 书规定有明显禁忌的药物 ,或剂量超极量的；9、术中出现疑难情况或与术前诊断不符合， 需更改手术方案时， 未请示上级医师；10 、进修医师单独或带实习医师手术（扣带教老师） ；11、伪造、销毁病历或故意涂改关键词；12、出具虚假的医疗诊断书；13、患者病情变化家属呼叫时在岗医务人员在 2 分钟内未到位处理；14、上班期间打扑克、搓麻将、玩电脑游戏等。第十五条 下列医疗安全违规行为之一扣 4 分：1、推诿病人或未履行首诊负责制；2 、危及生命、痛苦难忍的急诊病人未在 5 分钟内及时处理；

6、3、住院病历丢失；4、因术前准备不充分，导致术中出现意外；5、手术标本未送病理检查；6、拟诊恶性肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗、放疗，或实施根治性手术（特殊部位肿瘤例外） ；7、开展重大疑难手术、高新手术及毁损性手术未经审批；8、有明确留观指征的病人未留观；9 、胎儿娩出 2 小时内未发现新生儿体表可见畸形；10、重大事件未及时汇报， 事件内容参照 医院重大突发性事件 报告制度及应急预案的规定；11 、甲类传染病漏报一次。第十六条 下列医疗安全违规行为之一扣 3 分：1、未在规定时间内完成抢救或死亡记录；2、发生或发现医疗过失、医疗差错、医疗纠纷，未立即采取有效措施；3、医务人员未经医务部批

7、准私自外出会诊；*4、违反医院警讯报告制度；5、不遵守上级医师指示擅自进行无创诊疗活动；* 6 、标本采集、标识错误或保存不当，致再次取样困难或无法取样；7、事先发现病人身份与真实身份不符未有效制止，或事后发现 未及时更正；8、违反医院保密工作制度；9 、利用职务之便，随意泄露病人隐私致严重后果；10、医保违规扣款按医保局规定全年累计达 3000 元以上；11、接到投诉处理通知后， 科室未在 2 天内如实填写医疗争议说 明书、医疗事件报告表。事件终结后，科室在接到质控部通知一周内 未上交整改措施。第十七条 下列医疗安全违规行为之一扣 2 分：1、医师未诊视病人即开医嘱；2、未客观记录病人一般信

8、息；3、出现并发症后补救措施不够积极、有效；4、病人出现重大病情变化时未及时请示上级医生擅自处理；5、手术部位摆放错误，被及时发现纠正；6、主刀或一助医师未亲自进行术前谈话；7、未把病情、医疗措施、医疗风险和医保外费用等如实告知患方；8、麻醉方式改变，未请示上级医师；9、毒麻药品未按规定保管（扣相关责任人）；10、危重病人未进行交接班；11 、病情观察不及时、不严密，未及时发现病情变化；12、因仪器日常维护不到位，影响临床治疗（扣相关责任人）；13 、重要文件或档案丢失（病历除外） ；14、医保违规扣款按医保局规定全年累计达 2000 元-3000 元；15 、违规使用医保卡；16 、解决医疗

9、纠纷或投诉的过程中推脱责任或消极配合；17 、实习人员施行有创操作时带教老师不在场。第十八条 下列医疗安全违规行为之一扣 1.5 分：1 、未按规定时限完成各类医疗文书（如首次病程记录超过 8 小 时、手术记录及大病历超过 24 小时、死亡病例讨论超过 7 天等）；2、态度生、冷、硬或病情告知欠清楚引起投诉；3、无正当理由急会诊 5 分钟内未到位；4、特殊检查、特殊治疗未按规定办理审批手续（急诊除外，但 须补办审批手续） ；5、未严格履行各类知情告知制度 （包括手术、 有创操作、 病危通知、 入院 72 小时谈话、农 /医保自费部分告知等） ；6、请外院专家会诊未经医务部审批备案；7、值班医生

10、未执行夜查房制度；8、危重病人检查或住院无医务人员护送；9、上班离岗超过30分钟（再次发生加倍扣分）；10、转科过程中因双方科室未作好交接班引发纠纷；11 、准备工作不充分延误各项辅助检查或治疗；12、医保违规扣款按医保局规定全年累计达 500 元-2000 元；13 、农保、医保病人信息记录错误。第十九条 下列医疗安全违规行为之一扣 1 分：1 、普通会诊 24 小时内未到位；2、开人情方；3、各种辅助检查单（如 B 超、 X 线、 MRI 等）病人一般信息错误；4 、乙类或丙类传染病漏报一次；5、三线值班人员未履行职责；6 、科内漏登医疗争议事件、医疗缺陷、差错；7 、来信、来访投诉不受理

11、或处理不力；* 8 、一般标本采集、送检不及时 ,影响临床治疗；9、各种标本丢失或标识错误，需重新采样；10 、上班期间或工作场所内饮用含酒精成分的饮料；* 11 、医保违规扣款按医保局规定全年累计达 200 元-500 元；12、利用职务之便，随意泄露病人隐私；13、送检单、报告单字迹潦草、签名不清。第二十条 发生下列违规行为的，一次扣 0.5 分：1 、门诊未按规定时间开诊；2、化验单未及时粘贴、检查报告未及时归入病案；3 、各项检查有医嘱，无报告单；4、出院时小结未按规定书写、提供或本院医师未签名；5、各种辅助检查申请单、医保、农保病人审批表、处方等不合格；6、医保违规扣款（指按比例放大

12、后的金额）在 200 元以内；7 、每月 5-10 日科室病案质控未按时完成； 病历书写有缺陷， 通 知医疗组后 3 天内未到病案室修正的，每份病历记 0.1 分（每季度汇 总一次,不到 5份按 0.5分记）；8、门诊病历缺项，首页或诊疗过程未记录，化验单未粘贴等；9 、因未登记通信方式造成辅检报告无人认领或无法投寄；10 、科室医疗安全会议未按规定召开；11 、冒名开具医疗记录单；12 、无正当理由造成通信不畅通。护理系列第二十一条 下列医疗安全违规行为之一扣 3 分：1、写错婴儿性别或抱错婴儿者 ,及时发现未造成不良后果的；2、保温箱温度过高或过低引起婴儿不良后果；3、昏迷、躁动病人安全措

13、施不力致其坠床；4、未做皮试或皮试阳性仍使用此药。第二十二条 下列医疗安全违规行为之一扣 2 分：1、疑似输液、输血、药物等引起不良后果或争议时，未及时封 存现场实物；2、护士发错药品、输错液；3、抢救药品过期、不齐全（扣当事人、护士长各 1 分）；4、护理不到位，发生褥疮；5、发生护理过失隐瞒不报；6、发现病情变化未报告医师；7、静脉输液致局部组织感染、坏死；8、抢救物品未处于完好状态。第二十三条 下列医疗安全违规行为之一扣 1.5 分：1、遇疑难护理问题，未向上级护士请示；2、护理员介入护士工作（扣责任人） ；3、器械准备欠充分，造成手术台上等候 15 分钟以上；4、班内未完成各种护理记录

14、。第二十四条 下列医疗安全违规行为之一扣 1 分：1、皮试、输血未执行核对双签名；2、漏做各种护理治疗；3、护理不当发生口腔炎或红臀；4、延迟或提前给药超过 2 小时；5、消毒液未按时更换或浓度测试不符；6、发现家属给鼻饲病人喂鼻饲或药品。第二十五条 发生下列违规行为的，一次扣 0.5 分：1、给氧卡记录氧流量与病人实际使用不符；2、呼唤铃或家属呼叫处理不及时；3、各种引流量未按规定记录；4、处理医嘱错误；* 5、医疗专用冰箱内存放私人物品。医技系列第二十六条 下列医疗安全违规行为之一扣 3 分：1、检查检验结果报告错误或遗漏重要的病变描述；2、摄片部位错误或标本错误；3、药剂人员发错药品，未

15、及时发现或追回，病人使用后造成不良后果；4、发出超极量药品 （超过一般常用剂量） ，特殊、小儿药品超 量；5、发出有法定书籍规定的配伍禁忌药品。第二十七条 下列医疗安全违规行为之一扣 2 分：1、B 超对下列检查每漏诊一次胆囊息肉5mm肾脏结石5mm胆囊结石3mm肝内占位15mm膀胱赘生物10mm( 6 )房缺、室缺、动脉导管未闭(7)腔内B超子宫肌瘤10mm2、皮质浅层占位2cm脑电图漏诊一次；3、脑电图癫痫图形(阳性)漏报一次；4、心电图严重心电变化漏诊一次；5、病人信息(如姓名、地址、性别等)输写错误导致报告错误；6、急诊检查未及时将结果报告临床科室。第二十八条 下列医疗安全违规行为之一

16、扣 1.5分：1 、疑难切片诊断有困难未请示上级医师或咨询上级医院；2、检验结果有疑问未复核，未及时报告临床科室；3、审核未行双签名；4、胶片打号错误；5、药剂人员发错药品未及时发现或追回，病人使用后未造成不 良后果。第二十九条 下列医疗安全违规行为之一扣 1 分：1、投照部位、条件、参数、序列不符合要求；2、各种试剂未做好保管造成失效的；3、蜡块编号错误；4、拒收标本；5、切片标签号与蜡块号码不符。第三十条 发生下列违规行为的，一次扣 0.5 分：1、无正当理由辅检单未及时发送或送错；2、切片移交时未签字；3、登记错误；4、药剂人员发错药品，及时发现并主动追回。行政 后勤系列第三十一条 下列

17、医疗安全违规行为之一扣 5 分：1、发现重大治安、火灾隐患等安全隐患没有立即消除；2、库房内发现伪劣商品、伪劣药品。第三十二条 下列医疗安全违规行为之一扣 3 分：1 、救护车超过 5 分钟不出车；2、保卫科接到报案推诿或不去现场；3、保卫科发现违法犯罪分子临阵退缩，不奋勇擒拿；4、保卫科协助处理医疗纠纷时，因失职使医务人员遭到殴打；5、防盗、防火、防雨等相关措施不到位，致使医院财物遭受较 大损失；6 、医院消控中心值班人员离岗超过半小时 ,致使无人值班的；7、值班人员接到消控中心防盗报警通知，未及时（ 5 分钟内） 去现场查看；8、司炉人员违章操作；9、供应室发出消毒不合格物品；10、相关部

18、门接到设备仪器故障的通知后， 未及时维修，延误诊治。 第三十三条 下列医疗安全违规行为之一扣 2 分：1、修理时因防护措施不到位误伤他人；2、发放过期劣质物品；3、主管人员未制止违章施工行为；4、电工值班人员违章操作；5、电梯年检未正常进行；6、因计算机操作不当，致数据丢失。第三十四条 下列医疗安全违规行为之一扣 1.5 分：1、推诿修理；2、保卫科接到报案未及时登记；3、保卫科发现纠纷和吵架苗头未采取措施，致使事态扩大；4、保卫科车辆管理不当，致使急救通道堵塞；5、未按规定上传医保数据，或数据不能上传时没有即时向负责 人报告；6、强制计量设备未进行计量；第三十五条 下列医疗安全违规行为之一扣

19、 1 分：1、急诊电梯不能及时响应；2、各种设备、设施修理超过常规期限；3、保卫科发现可疑人员未及时依法盘问，致使发生治安案件；4、蒸汽跑漏未及时报告；5、误发、漏发各种治疗饮食；6、各种设备故障报修后维修人员未即时作出反应；7、重要设备故障维修后未记录；8、总值班人员接到投诉或呼叫未及时处理。第三十六条 发生下列违规行为的，一次扣 0.5 分：1、划价错误；2、门诊病历、住院病历首页姓名、性别、年龄、地址等输入错误；3、住院病人费用错记、漏记 50 元以上的；4、未按正常程序及时配送物品。第三十七条 未列入上述条款的违规行为， 由质控部提交医疗事 件处理小组讨论，视情节轻重酌情扣分。第三十八

20、条 扣分周期为一年， 发现违规行为即给予扣分。 如果 违规行为违反多种条款的，累加扣分；扣分若有重叠的，遵从就高原 则。次年重新扣分。第三章 奖励积分办法第三十九条 发现并及时纠正他人的缺陷， 避免医疗纠纷的发生， 酌情予以奖励，奖励分值一般不超过相应缺陷的扣分。第四十条 1、非当事人（科主任除外） 积极参与帮助解决本科的 医疗纠纷 、投诉，奖 1-2 分；2、积极参加质控部组织的各种质控活动，累计达 4 次奖 1 分。 第四十一条 当事人对存在缺陷认识到位， 主动配合质控部、 服 务中心解决纠纷、投诉的，免除应扣分值的 20%-50% 。第四十二条 有下列行为的，每项奖 0.5-1 分 : 1、积极参加医院组织的提升质量服务品质、提高安全意识的活 动，表现突出者酌情奖；2、发生医疗差错或纠纷后，当事人提出整改措施积极