2021年手术质量、安全管理制度

1、2021年手术质量、安全管理制度神经外科手术质量、安全管理制度包括：围手术期管理制度；手 术室管理制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度。围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的 一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病 及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备 和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准 备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一、术前管理1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属 对疾病的认识、心态、经济状态等等。2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论

2、决定病人 是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级 医生手术权限安排手术。3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审 批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科 联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科 研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客 观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观 人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手 术室，自行将接台顺序排好。6、择期

3、手术，手术通知单需10： 30前送至手术室，急诊需术前 30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人， 了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同 时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻 醉评估意见。8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室 7： 30带病历将病人 接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安 排表后方可推入手术间。9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣 服，换上手术服。二、术中管理1、手术医师须9： 00前进入手术室，进手术室后必须遵

4、循手术室 管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不 得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手 术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或 扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方 可施行。4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时 间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备 须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何 时候均应守护在床

5、头，严密监视生命体征变化。7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必 须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮 及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术 间不得超过两次。8、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间， 如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不 允许入内。9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且 须有麻醉医生陪同。三、术后管理1、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准 备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交 接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情

6、况。2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开 具。3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并 脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚 带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛， 不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀 医师及主任要亲自查房。6、手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须 及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及 处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。7、

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。手术室管理制度1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃 静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手 术衣不能随意穿出手术室。2、进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意。3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，经 常检查，以保证手术正常进行。麻醉药品与剧毒药品应有明显标志， 加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手 术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料 等的数目，并应及时收

8、拾干净被污染的器械和敷料。5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报。协同 有关科室研究感染原因，及时纠正。6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次 （包括 空气、洗过的手、消毒后的物品）。7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须 主治医师或值班医师签字。8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术 名称和部位，防止差错。9、负责保存和送检手术室采集的标本。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手 术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室 前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本

9、制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代 替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。 如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同 意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛 查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其

10、他内 容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述 方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士 按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术

11、中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达 医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核 查制度与持续改进管理工作的主要责任人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职 责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续 改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进 行逐项交接。手术分级管理制度1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师 分级手术制度2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规

12、 定审批参加手术的术者和助手名单。3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术 中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师， 按照医师分级手术范围规定进行手术。4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指 导。5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度 时，只能选择医疗组（手术小组），不得违反分级手术制度。6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会 诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手 术。7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、 特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真

13、进行全科讨 论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管 院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行 上述报批手续。手术分级标准一、医生分级：初年住院医生：医师毕业后从事本专科工作三年以内者、医高年住院医生：医师毕业后从事本专科工作三年以上者。初年主治医师：晋升主治医师三年以内者。高年主治医师：晋升主治医师三年以上者。正、副主任医师和科主任二、疾病分级：一级：常见疾病和小手术。二级：中等疾病和手术。三级：重大疾病和手术。四级：疑难疾病和手术。五级：疑难疾病和大手术，新开展的诊疗方法，高级干部、高级 知识分子及外宾、港澳台胞。三、各级医生疾病诊疗范围及权限医生分

14、级与有疾病分级相对应，即各级医生要熟练掌握对应分级 以下的疾病诊疗技能，对于德才兼备、业务技术提高较快的各级医 师，经过科主任、业务院长同意后，可适当放宽诊疗范围，但应在上 级医师指导下进行，防止发生以外。急诊、抢救手术和疾病治疗不受 级别限制。严格三级查房制度和会诊制度，要根据疑难程度，经组内、科 内、院内会诊后确定治疗方案。凡三级以上病例，必须要经过科内会 诊；三级以上择期手术必须在术前组织由术者、麻醉师、台上护士参 加的术前讨论；新开展项目或危险较大的手术应报告医务科批准备 案，术前填写手术自愿书同时录音录像。四、神经外科手术分级一级手术颅钻孔术，脑室穿刺术，脑血管造影术，脊髓造影术，脑

15、脓肿穿 刺抽脓术，颅骨凹陷骨折整复术，颅骨肿瘤切除术，开放性颅脑损伤 清创术，颅骨修补术。二级手术外伤性颅内血肿清除术，脑出血手术，脑胶质瘤切除术，脑室脑 池分流术（Torkildsen手术），脑积水分流术。三级手术脑脓肿切除术，鞍部肿瘤切除术，颅神经微血管减压术，颅内脑 膜瘤切除术，脊髓肿瘤切除术，重症颅脑损伤抢救手术。四级手术桥小脑角肿瘤切除术，脑室内肿瘤切除术，颅内外动脉吻合术， 松果体区肿瘤切除术五级手术脑动脉瘤蒂夹闭术，脑血管畸形切除术，新开展的手术，高级干 部、高级知识分子和外宾、港澳台胞病人的手术。2021年手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科

16、 学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适 应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时 调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定 患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行 综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评 估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、 有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患 者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，

17、并嘱患者或委托人 签字。手术风险评估分级A2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚 至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定 的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知 情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估 表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手 术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿

18、道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化 道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和 /或尿道 插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤 口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除 外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组 织坏死，或有内脏引流管。（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1:正常的患者；p2:患者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床 症状；p4:患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5:如果不手术的患者将不能存活；p6:脑死亡的患者。(3)手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为 “手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急 诊手术在“ 口打。(4)手术类别由麻醉医师在相应“ 口”打。(5)随访：切口愈合与感染情况在患者