杜弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation病理生理教研室血液凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应XPLT凝血酶原酶VaXaV凝血酶凝血酶原Fibrinogen纤维蛋白原Fibrin纤维蛋白PLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统抗凝机制细胞抗凝系统1、单核巨噬细胞2、肝细胞体液抗凝系统1、血浆中的抗凝物质（抗凝血酶、肝素） 2、蛋白C系统（PC） 3、纤维蛋白溶解系统纤溶系统纤维蛋白溶解过程：XIIa、激肽释放酶tPA（纤溶酶原激活物）、u

2、PA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织 EC肾脏内源性凝血系统凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DICDIC的概念DIC：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。DIC的病因感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎肿瘤性疾病消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统白血病泌

3、尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等诱发因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病 血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低（或缺氧与酸中毒）单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病严重肝功能疾病引起肝病的病

4、因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。血液高凝状态原发性高凝状态见于遗传性抗凝血酶缺乏、PC缺乏症等；继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。妊娠后期或老年生理性高凝状态。酸中毒可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒

5、和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。机体纤溶系统功能降低高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物发病机制凝血和抗凝平衡破坏!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统Tissue Factor组 织含 量

6、（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍 a 胶 原固相激活（内源性凝血系统激活）内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或

7、)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体成分C3a、C5a和Q2胶原暴露蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原Or vWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附在内皮下胶原。血小

8、板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板激活血小板：释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放红细胞：释放ADP细胞膜的磷脂有促凝作用白细胞：诱导表达组织因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统促凝物

9、质入血Thrombin凝血酶Prothrombin凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，纤维蛋白原Fg 凝血时间延长3P试验阳性血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长临床表现出血器官功能障碍休克贫血出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血

10、因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDP器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现心肌肝肺肾脏脑休克回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低DIC微循环灌流不足休 克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出微血管病性溶血性贫血microangiopathic hemolytic anemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称

11、裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。发生机制RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200） DIC血象（裂体细胞）六、防治原则1、消除病因，治疗原发病2、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶 间的动态平衡临床案例 女性患者，28岁，产后2小时阴道大量出血，且出血不凝，出血量约为700ml，在静脉穿刺中有栓塞现象，伴有多处皮下淤血及肉眼血尿。患者面色苍白，血压50/30mmHg，心率150/min，呼吸26/min。请问：1、为了尽快确诊是否发生DIC，应该做哪些