循证医学概论课件

1、循证医学概论 讲课内容循证医学定义循证医学的发展历史循证医学在临床工作中的重要性 循证医学临床实践的步骤方法构建临床医学的循证问题循证医学课程的“学”与“教”吕卓人 循证医学概念 Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values Sackett,et al 2001clinical expertiseBest research evidencePatientValuesEBM循证医学的核心思想临床医生面对病人，搜集病史、体

2、格检查、临床化验以获得资料，应用理论知识及临床技能进行分析，找出病人的主要临床问题认真地、明智的、深思熟虑的检索、评价及运用临床研究中最新、最有力的科学信息（最佳证据）最好的研究证据与医师的临床实践和病人意愿的结合，做出最适合最科学的诊治决策最终解决病人的临床问题，同时推动临床医学发展任何临床决策取决于客观的最新的科学研究，循证医学超出传统医学医生 病人 最佳证据医疗环境循证医学临床实践基础医生临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(RCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!可靠?正确?吕卓人讲课内容循证医学定义循证医学的发展历史循证医学在临

3、床工作中的重要性 循证医学临床实践的步骤方法构建临床医学的循证问题循证医学课程的“学”与“教”吕卓人临床试验：阿拉伯Avicenna(公元980-1037） 始于1600年 柠檬汁是否可以治疗坏血病？James Lancaster 临床试验的历史健康抵达110人死亡 RCT始于1747年 坏血病患者 2个橘子+1个柠檬 半品脱海水 或6匙醋或1夸克苹果酒 或75滴硫酸盐药剂数日内痊愈未痊愈临床试验的历史James LindRCT的发展第一篇应用随机对照设计方案的临床论文由英国著名的生物统计学家Bradford Hill于1948年发表在British Medical Journal，首次将严密

4、的数理统计理论应用于临床医学的科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核的疗效随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）作为一种评价新疗法的可靠设计方法逐渐被临床医生所接受以RCT为基本研究方法的循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）逐渐发展、成熟、完善吕卓人 第一个公开发表的临床RCT,1948年临床试验的历史多中心研究 医学的发展与循证医学古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学”近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实

5、验医学”现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑吕卓人循证医学的诞生与发展背景对传统医学局限性的认识RCT及汇总分析的结果逐步被认可如何评价与选择文献的问题十分严重： 19801998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少吕卓人存在的问题和矛盾将动物实验中得到的结论直接

6、用于临床与疗效安全性的矛盾将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾吕卓人 David Sackett David Sackett MD founded Canadas first Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics and chaired the Division of Internal Medicine. At McMaster from 1967 to 1

7、994, he developed and mentored a new breed of applied clinician-scientists and worked with them to create and disseminate evidence-based medicine throughout the world. His collaborative research teams were the first to validate the efficacy of aspirin and carotid endarterectomy for patients with thr

8、eatened stroke, to develop effective strategies for helping hypertensive patients and to generate compelling evidence of the effectiveness of nurse practitioners. David SackettArchie Cochrane, c. 1949, photographed by Dr Albert Rinsler,at the UK Medical Research Councils PneumoconiosisResearch Unit

9、inPenarth, South Wales. Cochrane(1909 - 1988) ：70年代提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据吕卓人Archie Cochrane, after retiring as director of the BritishMedical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s. Cochrane协作网Gene V Glass (June 19 1940 - ), a statistician and researcher working in educat

10、ional psychology and the social sciences, coined the term meta-analysis and illustrated use in 1976 Meta-analysis讲课内容循证医学定义循证医学的发展历史循证医学在临床工作中的重要性 循证医学临床实践的步骤方法构建临床医学的循证问题循证医学课程的“学”与“教”吕卓人循证医学研究方法和特点以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RC

11、T的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论 系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标吕卓人重要性-2 以问题为中心的学习 终身学习的方法重要性-3 从临床实践发现的问 题中寻找科研课题重要性-1 从临床实践发现问题，运用循证医学的方法加以解决 讲课内容循证医学定义循证医学的发展历史循证医学在临床工作中的重要性 循证医学临床实践的步骤方法构建临床医学的循证问题循证医学课程的“学”与“教”吕卓人循证实践from clinical tri

12、al to practice指南来自于临床试验的证据，又是临床实践的指南吕卓人从临床试验到临床实践EBM推广和应用的发展阶段EBM最主要的特征：任何临床决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心RCT的结果来指导临床医生的医疗实践EBM推广和应用的第一阶段：接受RCT的证据 临床经验、体会或动物实验结果的推论、传统的观念 临床试验的证据EBM推广和应用的第二阶段：将RCT的结果转化为临床实践临床试验的证据 指南 临床实践（个体化）吕卓人循证医学实践“ 五步曲”确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠的第一手资料，仔细分析论证（提出问题）检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相

13、关资料，分析评价（寻找证据）严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价（评价证据）应用最佳证据：指导临床实践（形成决策）临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平（实践总结）吕卓人循证医学实践提出问题5 循证医学实践“ 五步曲”*资料来源：实践总结形成决策评价证据寻找证据讲课内容循证医学定义循证医学的发展历史循证医学在临床工作中的重要性 循证医学临床实践的步骤方法构建临床医学的循证问题循证医学课程的“学”与“教”吕卓人提出临床问题的重要性针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生

14、提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。临床问题有哪些类型诊断问题治疗问题预后问题病因问题涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样去辨别引起疾病的原因等临床问题的种类和结构一般性问题对一种疾病的一般知识提出

15、问题包括两个基本成份1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何） 加上一个动词2. 一种疾病或疾病的一个方面特殊临床问题问题（对处理病人的特殊知识提出问题）1. 病人和/或问题2. 干预措施3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局王家良主编，循证医学第二版 人民卫卫生出版社2010病人关心的问题如何构建临床问题应考虑到：FocusedAnswerableRelevant构建符合要求的临床问题的要素应包括：Patient/Population or Problem Intervention Comparative interventionOutcome 或应回答： Who? “ Wha

16、t? Alternately? Outcome? 见Word文档 PICOPatient / Population OR Problem问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?” 注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 Intervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性 例：“增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗”Comparison Intervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰Outcomes 问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？” 注意专指性。 例

17、：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。 这足以值得冒增加出血的风险吗？如何构建临床问题示意图1. 构建不好的问题干预措施病人类型问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2. 构建良好的问题干预措施对照措施病人类型 问题2. 抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人 远期死亡或残疾的风险吗？ 临床结局 王家良主编，刘鸣副主编循证医学人卫社2006针对不同情况提出临床问题1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要 窄宽提问范围信息量多

18、，异质性增大推广受限，同质性增大临床提问（示例1）P PatientsI InterventionC ComparisonO Outcome 窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO引自：Cochrane系统评价临床提问（示例2）What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer?What are the effects of treatments for unresectable non-small cell lung Cancer?What are the effects of treatments for small cell lung cancer? 引自Clinical Evidence肺癌治疗部分临床提问（示例3）In a 65 year old man with a stroke and moderate carotid stenosis, can ASA decrease the risk of another stroke compared with no treatment? Does a carotid bruit predict si