精分30讲张第15讲治疗关系精神分析的视角1

1、第 15 讲：治疗关系精神分析的视角 1无论什么流派都注重咨访关系，比如说使用什么技术和流派都不是很重要，好的治疗关系就可以帮助一个人，有时只是单纯的治疗关系都可以帮助别人，治疗关系怎么强调都不过分，从精神分析的视角怎么来看治疗师和来访者之间的互动呢？精神分析也很重视治疗关系，也没有任何其他的流派会把分析的技术放在移情和反移情以及阻抗上，这也说出了在治疗关系中治疗师的重要作用。只有把自己投入到关系中去，感受自己此时此地的那种真实的感受，才能了解到治疗关系是如何发展的，不管什么流派，治疗关系的确立都首先需要治疗师的确立。来访者有主动来访的，也有来访的，这是指社会角色的允许，这也是治疗师这个行业存

2、在的背景，在传统社会里，在家庭和里面，往往会有人承担类似的角色，社会背景允许治疗师的出现，所以也就有了所谓的治疗关系，就是他们产生的社会背景，心理师是有他专业的角色和专业的行为特点的，他很少再会去到家庭里面去做开导、劝解这样的工作。要做心理或心理治疗，这样的角色和功能要得到社会充分的认同。所以在设置中，会谈到，治疗关系要纯，不涉及其他关系。工作，家庭调解，都不是师的专业工作，只是做一些心理学的一些方法，在行使其他一些职责。治疗关系的形成设置开始与结束：很多国外的六七十岁的治疗师、督导师，他们依然每周一次去见他的分析师，变成了他的一种生活方式，他觉得只要这种职业生涯还在继续，他就需要这样一种支撑

3、，然而治疗关系总有一个开始和结束。这就相当于婴幼儿对父母的依恋，然后成长独立后会有一个分离，看这个治疗关系，基本上是在重复亲子关系，更广义一点说，亲密关系也有这个特点。治疗关系中还有支持和包容的部分，治疗师需要共情、回应、很好的。鼓励、支持、包容来访者等。治疗关系起到支持包容的部分，同时也是有挫折的部分的，就如亲子关系中，也有孩子对父母不满意的部分。特别是来访者跟治疗师要方法的时候，还有有时候治疗师也并不是一下子就可以理解来访者所有的症状的。他大概在重复亲子关系中的基本成分，包容和挫折，治疗关系提供给了来访者重复了早年的亲子关系，再次去练习，适应亲子关系间的张力。使用躺椅分析：经典精神分析使用

4、的就是躺椅分析，这样的安排鼓励来访者退行和联想。这个形式中是有治疗技术的要求的，躺椅是为了鼓励来访者退行和联想的，他看不见治疗师，躺在躺椅上被要求进入自己的感受和。刚开始就让一个来访者躺在躺椅上，进行联想往往是行不通的，不容易进入状态。一个人在躺椅中能够静下来，进行联想，这说明治疗关系已经有了一些进本的信任，他才能够放开自己，去做自由连线，能够放开防御。每周四到五次分析：这也是鼓励咨访间依附和持续性的关系，这就犹如一个孩子可以去向父母去表达他的需要，跟他形成依恋，如果一两个月两三个月见一个人，他很难放开关系去依恋，这么长时间不在一起，看不到某个人，还不如不依恋。这种肛欲期的分析，本身就是鼓励依

5、恋的。周末、假期：小孩子即使天天跟父母黏在一起，也还是有分开的时间的，这就激发起了分离焦虑，一周四到五次也还是有周末两三天见不到治疗师的，这本身就可以激发起分离焦虑，同时两个能有各自的界限，能够各自回到各自的生活中，也是非常重要的部分，对有经验的治疗师来说，都会发现来访者总会在假期出状况，很多见诸行动。假期后的来访者和假期前会完全不一样，很有可能假期触发到了他某个点，比如说分离性的体验，他在意识层面可以接受治疗师的休假，但里面的被激发了，就会他的见诸行动，治疗关系的变化，有时，治疗师正常的过个周末或过个假期，会觉得很亏欠某个来访者，担心他会在治疗师不再的这个时候出状况。就像正常上班时，会对自己

6、的孩子有内疚，对于某类来访者，治疗师度假是要给他做很多安排的，对于其他一些来访者，度个假期对他来说是没问题的，他的点不在这里。紧急情况可以找谁，什么时候可以临时约定，能提供支持和抱持的作用，再怎么和通等，所以说这个治疗的设置，能够遵守，都有一个人每周有一个固定的时间在等着自己，帮助自己，在治疗中还要避免被其他东西干扰，这也是提供了立与节制，不要过度卷入，出不来，患者总是因为治疗师属于职业的作用，治疗师要中的陪伴帮助与爱护深感挫折，来访者觉得咨访之间关系不真实，不，帮助与鼓励只是出于职业需要，就如孩子再怎么跟父母依恋，都不能得到百分之百满足是一样的，同时挫折感的存在，对来访者的成长也是非常重要的

7、，小孩从父母那里也不是能够得到百分之百的即刻满足的，要关注到现实。治疗关系发展的过程治疗关系是一个逐步退行的过程，来访者找师肯定会有很多顾虑的，来访者会为自己的情况感到羞耻，不愿意去呈现自己。所以说退行是逐步的。有时候才是一些大道理，要想获得一个人的信任感，不是通过你的承诺就会获得，情感中的信任感是要两个人相互处出来的，在跟你相处的过程中，你能不能做到理解、接纳、听懂他的潜台词，对他的许多反应保持一个开放的态度，允许他去表达，这样他才可以退行，进入到原始情感体验的状态。也就是当他能够触及到自己内在的小孩的时候，他才可以退行。还有一些过度退行的原始的个案，比如说边缘型的，他会很快的退行，还有癔症

8、，有些个案甚至会退行到现实的情况，逐步退行的个案往往都是神经症水平的，如普通人与他人建立关系总是一步步来，一边防御一边慢慢探索，逐步放开自己，边缘的个案要很早的去面质他父亲的移情，去给他制定一些规则，如果一个人很快退行，是因为被激活了早年的一些情感体验，在现实生活中也是这样，别人可能会觉得受得了，他就觉得被抛弃，还有未遂，所以对有些个案的过度退行，不能沾沾自喜。当一个人在一个还不太安全的环境中，就退行得那么快，说明他现实功能不好，不能自我保护，有些防范心也是成表现。就如一个人去找体验师，理性中要打开自己，有许多防御是在的，特别是那些亲密关系，有过的个案，他肯定有身不由己的的防御，任何防御都要去

9、尊重，这为他在防御自尊不至于崩溃的一个方式，虽然也给他待了一些困扰，形成某些症状。来访者为什么能够逐步退行，跟环境设置和氛围也是有关系的，每天人都有很多的社会角色，有他的生活的环境，治疗环境就会脱离他平时的生活环境。心理治疗就是帮助来访者开始一段新的心灵旅程，去享受生活中的一个人的旅行，脱离常年的生活环境一样。脱离这些纷纷扰扰的事，去遥远而陌生的环境，就可以去触摸到自己的内心。每天有很多的角色要去应对，没机会去考虑自己的内心，治疗环境应该提供这样的机会，以后讲抱持会讲到这一点。但是，你终究还是要回到现实中去，所以他的放开是有限的，他要重新返回生活，不可能在一次中，让一个人完全退行到非常原始的时

10、候，回不到现实中去，会影响他的现实功能。退行到非常原始的状态，在现实生活中会丧失自尊的，所以说在 PTSD 还有广泛的个案中，师都要保护个案退行到他不能承受的部分，所以在治疗中会使用很多稳定的成分，为他提供很多的支持功能，给他一个框架。逐步退行，再回到现实，这是一个逐步成长的过程，这有利于训练自我功能的弹性。自我功能增强。先进入来访者的关系模式，在治疗中，治疗师往往会身不由己的进入到来访者的治疗关系模式中，也就是被控制，身不由己的当他爹或当。不知不觉中成了他生活中早年的某个人。先要处理个案不适的感觉，要做适当的回应，保证个案留在治疗中。要关注在当下最想解决和事件，满足了他部分客体关系的需要，甚

11、至是进入他病理性的关系模式，病理性的关系也是关系在咨访中，不知不觉的，会把来访者早年的关系又重复了，来访者在里面，希望有人终结这种模式，努力逆转早年坏结局经验的企图，他在里面一直期望，这次体验和下一次体验不同，你可能会以早年父母不同的方式来对待我。，就如 PDST 中的闪回，为什么这样痛苦的画面会一次次的闪回呢？人不是有回避痛苦的本能吗？闪回是期望能够有所改变，自己当时做些努力，结果是不是就会有所不同呢？即使在不断地重复早年的关系，来访者也期待有所不一样。投射性认同保证投射性认同发生在治疗关系中，并成为治疗关系的一部分，但以不同于患者的部分来回应，在生活中，人们不会以这样真实的部分来回应他，治

12、疗师有能力去接受来访者的投射，去理解他背后的治疗关系匹配和动力学意义，比如他的是为了自我保护。曾经有人说，每一个人都可以成为一个出色的治疗师，这是站在匹配的角度上来谈的，并不一定资历高、本事大，所有的来访者都匹配你。每个治疗师都有独特的成长经历，对某些来访者就会特别敏感，有些经历是治疗师体验过的，所以治疗师常常想发展出自己的个人风格，那些问题比较擅长。治疗师也不能处理任何来访者都是自己匹配的，你的盲点有可能一杯自都解决不了，去接收一些跟自己不匹配的来访者，有可能就处理自己的一些盲点，可以去促进了解自己的某些盲点。在治疗关系中修复心理问题在治疗室里此时此地的移情反移情关系中，重现早年的关系，才是

13、对心理问题的修复。精神分析的主要技术就放在这上面了，蜜月期结束才是真正的开始。蜜月期也就是对这次理想化的投射，感觉从来没有人这样对自己，很多症状都得到缓解，这也叫逃到治愈当中，总有理想化破灭的时候，蜜月期结束，才有可能进入真正的治疗的真实情境。开始面质、澄清和诠释时，才是真正进入治疗关系。不要去忽视负性的移情，特别依赖的，正性的情感也需要聚焦，治疗师有各种各样的风格，比如说野兽派或者温柔派，受虐会有，没有对错，是风格，不要因为风格不同而去掩饰负性的情感。你再温柔，该撕的时候你还要撕。否则问题只停留在表面，某种敌意的东西如果被掩饰了，不利于真正的建立关系，就如克莱因认为费伦奇的风格很好，但是还是

14、有一些负性的东西没有去面对，治疗师对来访者太温柔了，来访者内心真实的话就没办法说了。抱持的环境抱持性的环境就等同于一种治疗关系，所有的理论和技术的基础，都需要有一个抱持性的环境。一个来访者往往在生活中经历了很多、排斥或的对待，在与治疗师开始接触的时候，很可能就已经怀着一种不好的心理预期。认为自己会再次遭到，排斥或对待。他到室里就有可能会过度防御，影响治疗关系，身不由己也会让治疗水很防御他，随着治疗走下来，他逐渐认识到，他对别人的态度所做的预设是错误的，治疗师表达了对他的善意和理解，这就会让他对未来人际关系的预期，可能会发生彻底的改变。有助于和他人建立比以往更好的关系。来访者在治疗中流露出的情感

15、，代表了他试图弥补儿时缺憾的力量，某一段时间，他会将治疗师理想化，也就是从未真正理想化的父母，也就是蜜月期。他一直抱有婴幼儿的幻想，因为从来没有得到过。没有人能斗得过他心中理想化的父母，所以治疗师称他会被和贬低，你理解了这些，就有可能会给他提供一个抱持性的环境。理想化阶段也有某种治愈的效果，千万不要进行仓促草率的解读，这可能是治疗师的一种防御。科特非常注重母亲在婴儿需要的时候的“在场”才是有效的养育。母亲要有能力识别婴儿此刻的需要，共情的能力非常重要，有时候婴儿只需要一个人待着，先接住来访者的理想化移情再说，抱持性的环境可以和亲子关系并列性的去看，精神分析有时候会被质疑，为什么要搞一个长程的治

16、疗退行需要时间，过早过快的分析和解释对来访者来说是一种侵入性的在场，其实是不在场，而不是有效性的在场。就是母也会以爱为名，不断地骚扰孩子，因此儿时期在母亲陪伴下独处的经验，边界，这是师的需要和焦虑，有时候父就会提出，成年人的独处能力源自他们婴假设了一种状态，在这种状态中，婴儿的眼前需求，如食物、温暖和身体的接触等已经得到了满足。所以婴儿不必再向母亲索求任何东西，母亲也不需要操心给孩子任何东西。所以有时候要家长是不是给的太多，是补偿自己内心的需要？反向形成？或是内疚感？有时候师出手太多，要对来访者做很多有效建议。儿童能否在母亲的陪伴下安静独自的待着，不会担心母亲会离去，也不用担心母亲是否会找寻自

17、己，这就是婴儿的独处能力。也就是父母对孩子的放手，对来访者也要有一个所谓的放手，没有充足的类似经验，独处的能力就培养不出来，唯有在陪伴下独处的时候，婴儿才能发现他的个人生活，师也要做一个恰恰好的。师就是给来访者补课，去补他小时候欠缺的经验，只有在陪伴下独处的时候，婴儿才能发现他的个人生活。如果婴儿被基本的满足了，也有在大量母亲的陪伴下，独处的经验，就能形成一种很放松的状态，正是在这种状态下，婴儿才会产生“个人意识。只有有了基本安全感，才能知道自己想要什么。在这种状态下停留一段时间之后，婴儿会开始体验到一种感觉和冲动，而建立在外部刺激的反应上的假性人生，就是指假自体，就是指顾不上自己的感觉和需要

18、，必须总是对外界做出刺激反应，从小就要去回应的要求，而不是去感受自己的要求，这有可能将来成为学霸之类的，突然会有一天察觉，自己的需要在哪里，的价值在哪里，如果不这样做的话，母亲是不是就不接受我了，不爱我了。治疗的技术可以用一句话来概括，那就是鼓励在治疗师面前独处，就相当于母亲给孩子提供了足够安全感以后，孩子有能力独处。在你治疗关系中是这样，也是提供一个安全的抱持性的环境，来访者可以安心的探索，并表达自己最隐私、最的个人想法与情感。这是非常重要的治疗，其重要性至少与解释相媲美。所以一个人能够在鼓励下去碰触自己最的情感，并表达出来，而且能够确定的知道，自己不会被或指责，也不会被视为异类。对于来访者

19、来说，他内心的情绪情感没有对错，他怎么做才有对错，他的精神世界经历过这些，就会发生一些重组或整合。这一过程能够给他带来平静、安宁的感觉，这是治疗关系中提供最重要的部分。有时治疗师抱持沉默，来访者可能会感觉很痛苦。感到不安全，认为治疗师在等待对他的，然而在某些时刻，来访者也是需要沉默的，这种沉默可能是来访者人生的第一次能够真正的独处，很有意义。真正进入沉默，有可能会体验到很多东西，所以说有的时候沉默是非常有意义的，经典精神分析会认为沉默会是阻抗，认为，沉默不一定是阻抗，可能是获得了某种能力，哪怕来访者只是想发发呆而已，抱持与承担是要承受很大的压力的，父母带着青少年来做的时候，这样的青少年会有些孤

20、独、沉默、甚至怪异，很希望孩子去做一些自己喜欢做的事情，很希望他去独处。是鼓励他，迫使他去工作呢？还是自己有动力去做呢？父母没力去决定孩子的人生，并不是你做什么就会对孩子产生决定性的影响，这只是一种探索和尝试，不要低估对方自己的能力，他内心也很着急的，这就是父母抱持的能力。就是让来访者在治疗师面前能够自如，而不是被治疗师规定要去做些什么。面质、见诸行动就是在治疗阶段，把内心识发现。在治疗中有很多用行动来而不是用语言表达，这叫见诸行动或者是潜意题材都以象征的表象体现出来，包括很多的行为，在治疗时间以外的行动，对治疗都有关联，跟治疗关系有关。治疗关系会来访者在生活中的某些行为，有些东西可能是破坏性的，是治疗关系触及到了某些部分。有个女大学生个案，在一次治疗中，治疗师打了哈欠，来访者很失望，但她没说，然后周末她跟两个男的又发生性关系了、吸毒，她治疗就是治疗吸毒的，治疗师进行了面质，然后来访者也不耐烦了，打哈欠，在上次的中，来