颅脑损伤病人的护理

1、颅脑损伤病人的护理陈玲 2017年12月05日患者郭*,男,64岁,入院前4+小时车生车祸后致头部受创，感疼痛剧烈，伴头部出血，短暂性昏迷，当时无恶心、呕吐、大小便失禁。由当地医院救护车接至当地医院清创缝合后，通知我院急诊科接诊，急诊行头颅CT检查提示：双额叶多发血肿，少量蛛网膜下腔出血，后于2017年09月06日18时32分收入神经外科治疗。既往疾病史：既往有“高血压”病史5年，肺气肿病史6+曾住院治疗，否认重大病史，否认药物、食物过敏史。病例患者于2017年9月7日12:53突然意识加深，BP下降至75/40mmHg，意识呈昏睡状，呼唤睁眼、自主呼吸，心率68次/分，双侧瞳孔等大等圆约2.

2、5mm，光反射灵敏。急诊行床旁彩超提示胸腔未见异常，腹腔积液，请普外科急会诊，床旁行腹腔穿刺，抽出黄色液体，测得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多组静脉通道大量补液，给予多巴胺升血压，静脉泵入胰岛素控制血糖，但休克不能完全纠正，经科室讨论后，给予输血纠正，于2017年9月7日22时35分输注O型阳性去白细胞红悬液4U，O型RH阳性冰冻血浆600ml，输血顺利完成，无不良反应，血压维持在124/82mmhg左右，抢救成功。现目前患者Braden Scale评分11分，跌倒/坠床评分3分，ADL评分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔闭式引流术。病情变化该患者存在的最主要的护理问题、护理

3、措施与预期目标？HJI讨论的内容在该病案中如何有效执行分级护理制度？该病案中涉及哪些神经外科专科知识？（意识分类、GCS评分、瞳孔观察、肌力分级、脑膜刺激征、病理反射)一 三二疼痛：头疼 与颅内压增高及外伤有关。脑组织灌注无效 与颅内压增高、脑疝有关。感染：与外伤，慢支炎 肺气肿有关。气体交换受损 与意识及慢支炎 肺气肿有关护理目标：头疼发作次数减少或程度减轻，舒适感增强。护理目标：脑组织灌注正常。护理目标：患者住院期间无感染发生。护理目标：呼吸道通畅，气体交换正常。一 护理诊断/目标营养失调 低于机体需要量 与脑损伤后高代谢 呕吐 高热有关。躯体移动障碍 与脑损伤后意识和机体功能障碍有关废用

4、综合征 与疾病导致的长期卧床有关有便秘的危险：与长期卧床有关。护理目标：病人住院期间营养状况得到改善。护理目标：住院期间生活需要得到满足。护理目标：病人在住院期间不发生肢体挛缩畸形及功能障碍。护理目标：病人住院期间保持大便畅通。一 护理诊断/目标护理目标：病人住院期间没有并发症的发生。猝死心搏骤停脑疝潜在并发症 一 护理诊断/目标二 护理措施一般护理预防颅内压增高用药护理及心理护理胸腔闭式引流的护理护 理措 施病情观察健康教育 （一） 一般护理 饮食与补液 神清时给予普食，限制钠盐的摄入。避免意外损伤 加强生活护理，适当保护病人。维持正常体温和防治感染 高热使机体代谢增高，加重脑缺氧，应及时给

5、予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。给氧 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。休息与环境 保持病室安静舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，注意头颅不要过屈或过伸，以免影响颈静脉回流。一般护理BECDA 最轻的意识障碍 病理性倦睡 可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷深昏迷思维活动困难言语不连贯定向能力障碍醒时答话模糊或答非所问 强刺激可被唤醒 （二）病情观察：意识状态的分类睁眼反应 计分 语言反应 计分运动反应 计分自发睁眼4回答正确 5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛部位5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语 2异常屈

6、曲3无反应1异常直伸2无反应1（二）病情观察：格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；1214分轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。（二）病情观察：生命体征呼吸脉搏减慢急性颅内压增高两慢一高血压升高瞳孔眼征大小眼球活动直接对光反射对称性间接对光反射（二）病情观察：瞳孔（二）病情观察：瞳孔在自然光线下，瞳孔直接为25mm，圆形，两侧等大、等圆。5mm为瞳孔散打。瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿

7、托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变肌肉静止松弛状态下的紧张度检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小：锥体束损害，椎体外系损害，中枢性偏瘫（二）病情观察：肌张力肌张力降低肌张力肌张力增高0级：完全瘫痪，肌肉无收缩1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢

8、体能在床面上平移，不能抗重力抬起3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差5级：正常肌力（二）病情观察：肌力分级（二）病情观察：脑膜刺激征脑膜刺激征2007. 01颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。布鲁津斯基征患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为 Brudzinski征

9、阳性。凯尔尼格征又称屈髋伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。1. 奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2. 戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳 性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。3. 查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。（二）病情观察：病理征4 . 巴彬斯基征(Babinski

10、征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开,提示锥体束受损。（三）预防颅内压增高正常值：70-200mmH2O(0.69-1.96KPa)儿童:50-100mmH2O(0.49-0.98KPa).1, 卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。2,保持呼吸道通畅3,避免剧烈咳嗽和用力排便。4 ,处理躁动和控制癫痫发作5,稳定情绪：避免病人情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。20甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注完，脱水治疗期间准确记录出入量（四）用药护理及心理护理脱水剂糖皮质激素胰岛素心理护理地塞米松，治疗

11、期间应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡用药期间定时监测血糖，防止低血糖鼓励病人和家属说出其心理感受，帮助接受疾病带来的改变。介绍疾病有关的知识和治疗方案，消除疑虑和误解，指导学习康复知识和技能（五）胸腔闭式引流的护理保持引流通畅拔管护理4. 引流的颜色、性状、量，水封瓶长管中水柱波动的情况5. 嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。1.更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔引流口平面的位置2.病人取半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔内液体和气体的排

12、出，促进肺复张。3. 引流管滑脱的处理：应及时用手指捏压伤口，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。保持管道密闭处理意外事件观察记录引流严格无菌操作(六）健康教育健康教育康复锻炼：卧床休息必须坚持1个月，适当活动持之以恒进行肢体功能训练，遵医嘱服药。生活指导：避免剧烈咳嗽。用力排便，提重物，饮食宜清淡、易消化，忌饮浓茶，咖啡，高钠膳食，少吃盐。保持情绪稳定，避免精神紧张喜忧过度，保证充足睡眠。复诊指导：定期监测血压，定时复查，不适随诊。三 如何有效执行分级护理制度脑出血急性期需要密切观察病情变化颅脑损伤需监护患者病情生活部分自理，病情随时可能发生变化一级护理（一）病情依据每小时巡视患者，观察患者病情变化根据医嘱，按时完成治疗及用药，并观察患者反应；根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，保持患者清洁、舒