普外教学课件肛门直疾病

1、肛门直肠疾病山医一院普外科 1第一节 解剖生理概要 第二节 直肠肛管的检查方法第三节 肛裂第四节 直肠肛管周围脓肿第五节 肛瘘第六节 痔第七节 直肠癌2 1、肛管：肛管是消化道的未端，上自齿线，下至肛缘，长约1.52cm。齿状线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成。是重要的解剖学标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交置处，故齿线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，其表现的症状和体征也各异。第一节 解剖生理概要3齿线的临床重要性： 齿线以上动脉直肠上、下动脉、骶正中动脉供应；齿线以下动脉|肛管动脉供应 齿线以上静脉直肠上静脉丛-回流至门静脉，形成内痔齿线以下静脉-直肠下静脉丛-回流至下腔静脉，

2、形成外痔 齿线以上神经受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下神经受脊神经支配，疼痛反应敏锐。齿线以上淋巴回流至腹主动脉周围的淋巴结齿线以下淋巴回流至腹股沟淋巴结 42、直肠：直肠是大肠的未端，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连，长约1215cm，外科解剖学观点将直肠分为上段直肠与下段直肠，以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返析成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，如该陷凹内有炎性液体或脓液积贮时，直肠指诊可协助诊断；如有盆腔脓肿可穿刺切开直肠前壁引流，下段直肠全部位于腹膜外。 5 1. 直肠rectum 位置： 从第3骶椎平面至盆膈，穿盆膈向下续肛管。 长约10 14cm。6直肠的毗

3、邻：后面：骶骨 尾骨 梨状肌 还有骶前间隙内的血管、神经。 7直肠前面的毗邻：男性： 膀胱底 精囊 输精管壶腹 前列腺 直肠膀胱陷凹 输尿管盆部 8直肠前面的毗邻：女性： 子宫颈 阴道后穹 阴道后壁 直肠子宫陷凹9直肠的动脉：（1）直肠上动脉（2）直肠下动脉（3）骶正中动脉10直肠的静脉： 与同名动脉伴行。 11直肠的淋巴引流： 直肠上段的淋巴管沿直肠上血管注入肠系膜下淋巴结。 直肠下段的淋巴管沿直肠下血管注入髂内淋巴结和骶淋巴结。 12在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠呈现810个隆起的纵形皱襞，称为肛柱

4、。肛柱基低之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称肛乳头。肛瓣及肛柱下端即组成齿状线 133、直肠肛管的生理功能：直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐，葡萄糖和部分药物；也能分泌粘液以利排便肛管主要的功能排泄粪便。 14第二节 直肠肛管的检查方法检查体位： 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 前俯位152、检查方法： 肛门视诊 直肠指检 肛门镜检查(图) 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查影像学检查功能检查16第三节 肛裂肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡。常引起剧烈疼痛，经久不愈，多见于3040岁中年人，裂的方

5、向为纵裂，长约0.51cm棱形或椭圆形，绝大多数在肛管后正中线上，也可在前正中线处（女性多见） 17一、病因，还无确切的原因，有关因素分述如下： 损伤：排出干硬粪或残粪内有异物，可损伤肛管，如有感染，形成肛裂。便秘还可使愈合的肛裂复发。扩张肛管方法不当，肛部手术和分娩损伤肛管，都可引起肛裂。感染，肛窦炎，肛乳头炎和痔是引起感染的主要原因。肛窦内感染经腺管进入肛腺，在肛管皮下形成脓肿，破溃后形成肛裂。 解剖学原因：肛管外扩约肌浅部在肛管后方形成肛尾韧常较坚硬，伸缩性差，排便时肛门后方承受压力较大，肛管后方中线缺乏血供给，弹性差，都是生成肛裂的因素。 18二、病理及分类：急性肛裂：发病时期较短，裂

6、口新鲜，底浅边软整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。 慢性肛裂病程较长，反复发作，底深，边硬不整齐，裂口上达齿线，上端常有肥大乳头，下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔，因肛裂，“前哨痔”和齿状腺上乳头肥大同时存在，称为肛裂“三联征”。 19 三、临床表现： 痛：疼痛是肛裂的主要症状，痛的轻重和时间长短不同常是阵发性的，多因排便引起。粪便通过肛管，刺激裂底神经末梢，立刻感觉肛门内撕裂疼痛或烧痛，排便后数分钟到10余分钟疼痛减轻或消失，这一时间称疼痛间歇期，是肛裂独有的特性。然后因内扩约肌痉挛引起剧烈痉痛。疼痛轻重因裂口大小及深浅不同，常持续数十分钟到10

7、余小时，然后括约肌松驰，疼痛减轻。疼痛可向肛门周围放散，这是疼痛的一个周期。有时喷嚏，咳嗽我排尿都可引起这种疼痛周期。图。 20便秘：因肛门剧痛，使病人恐惧排便，使原有便秘更加严重，成为恶性循环。出血：排便时肛裂可加深，创面有少量出血常在粪便上有几条血丝或染红便纸，或滴下鲜血。大出血少见。 瘙痒：肛门部常有分泌物，使会阴部皮肤潮湿不洁，引起瘙痒，皮肤糜烂。 21四、诊断： 询问排便疼痛史，有特性的疼痛间歇期和疼痛周期都不难诊断。 “三联征”。如有慢性溃疡合并肛裂，应取活组织检查以证实是否是癌，结核克隆氏病或梅毒性肛裂等。 22 五、治疗：一般治疗：急性肛裂一般疗法即可治疗。慢性肛裂可使症状缓解

8、，防止便秘，避免干硬粪便损伤肛管，稀软少渣饮食，服缓泻药，使粪便稀软，热水坐浴，疼痛可在肛裂上滴12滴，复方安息香酸酊或麻醉油膏。排便前服止痛剂，肛门后方注射0.5%Procaine23括约肌牵张术：麻醉下先用二示指牵开肛门，再伸入中指向前、向后牵张肛管后壁，使内外括约肌暂时瘫痪数日或一周，可使疼痛消失，肛裂愈合。 手术方法：经久不愈，经上述治疗无效的肛裂可选用手术治疗。常用的方法是肛裂切除术。在腰麻或局麻下对肛裂行棱形或者说三角形切口（底在肛周尖在肛管，切除全部“前哨痔”，肥大乳头）肛裂及四周和深部不健康组织直至显露肛管扩约肌，然后垂直切断部分肛门扩约肌皮下部，再扩张括约肌，创面敝开引流。

9、肛管内括约肌切断术24第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿。多数脓肿在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。直肠肛管周围脓肿和肛瘘是肛门直肠炎症病理过程的两个阶段，急性期是脓肿，慢性期是肛瘘。25一、病因：肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组织，容易感染由肛窦炎和肛腺感染引起，肛腺开口于齿线部肛窦，因肛窦开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引起水肿，感染延及肛腺肛管和肛门部皮肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门直肠手术均可致感染。 26二、病理：肛腺感染后在内外括约肌之间形成脓肿，然后向各方蔓延，向下到肛门形成肛周脓肿，向内到肛管皮下组织内形成脓肿，向外穿过外括约肌到坐骨

10、直肠窝成坐骨直肠窝脓肿，有的由坐骨直肠窝穿过肛提肌，在肌上方成骨盆直肠窝脓肿。如脓肿围绕肛管和直肠下部由一侧到对侧成蹄铁形脓肿，当脓肿形成后未能及时正确治疗，也可以穿破间隙而扩散。 27三、临床表现：肛门周围脓肿多由肛腺感染向下蔓延，在肛管内外括约肌之间突出至皮下，一般不大，约占肛周脓肿的80%，主要症状是肛周持续性跳痛，也称搏动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安，肛周红肿，发硬、触痛、但全身感染症状不明显。如脓肿形成后则有波动感，穿刺可抽出脓液28坐骨直肠窝脓肿肛腺脓肿穿破肛管外扩约肌而进入坐骨肛管间隙，形成坐骨直肠窝脓肿脓肿较大而深，容积可达6090ml临床表现开始即有全身

11、感染症状，如发热、乏力，恶心，食欲不振等，初起肛门部不适或微痛，逐渐肛门疼痛加重，肿胀，皮肤水肿变硬，有时有反射性排尿困难，大便里急后重，排便时疼痛加重，直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感，脓肿较大时，肛门周围局面部有波动感，穿刺可穿出脓汁。如不及时切开，脓肿向下穿入肛门周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。 29骨盆直肠窝脓肿：这类脓肿比较少见。肛腺脓肿向上穿破肛提肌上骨盆直肠间隙形成脓肿，此处位置较深，空间较大，因此全身感染症状更明显而面部症状不明显，诊断困难，发病缓慢病人有持续性高热头痛等，早期局部症状仅为会阴，直肠坠胀感，排便时不适，常无定位症状。直肠指诊患侧深部有压痛，有时可触到隆

12、起或波动，CT检查可发现脓腔，诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进行穿刺。 30四、治疗：非手术治疗a应用广谱抗生素，联合用共；b温水坐浴；c局部理疗；d口服缓泻剂或石蜡油，以减轻病人排便时痉痛。31手术治疗：诊断一旦成立，须手术切开引流肛门周围脓肿较为表线者可在局麻下进行。从波动感最明显的部位为中心，作肛门周围放射状切口引流，切口应够大以保证引流通畅，坐骨直肠窝高脓肿位置深而范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。切口应距肛缘35cm，呈弧形，略偏后，切口要够长，使手术者手指可以进入脓腔内探查，置管以保证引流通畅骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行，先穿刺找到脓肿，在穿刺针引导

13、下切开脓肿引流，切口需穿破肛提肌，并将之扩大，置管引流32肛瘘是指肛管或直肠下部与皮肤相通的感染性管道，在肛管或直肠的内口多在齿线附近，外口则位于肛门周围的皮肤上，经久不愈，为肛管直肠常见病之一，该病可发生在任何年龄，3040岁中年人多见。第五节 肛瘘33一、病因及病理：多数肛瘘起源于肛管直肠周围脓肿，由脓肿破溃或切开排脓后，伤口不愈合形成感染性通道。其他特异性感染如克隆氏病，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤可引起肛瘘，肛管外伤亦可形成瘘管，均少见。34二、分类：根据瘘管与扩约肌的关系分为肛管括约肌间型：多为低位肛瘘，最常见，约占70%是肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过肛管内括约肌，外口常只有一个,距肛缘

14、较近,约35cm。经肛管扩约肌型：可为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛管内括约肌，外括约肌浅部和深部之间。外口常有多个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm。35括约肌上型：为高位肛瘘，占5%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝，穿透皮肤。肛管扩约肌外型：最少见仅占1%。内口在齿线上的直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。为骨盆直肠窝脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。 3637根据瘘管高低，又分低位瘘：位于肛管直肠环以下；高位瘘：位于肛管直肠环以上，根据瘘管数目，分单纯瘘管：一个外口和一个内口，一个管道；复杂性瘘管：一个内口，多个外口

15、，管道有多个分支而形成多个管道。 38三、临床表现：肛瘘的主要临床表现是肛门周围的外口有脓液流出，局部皮肤受刺激而有瘙痒，流出脓液的多少与瘘管的大小及其形成时间有关系，较长和新生的瘘管排脓较多，有时外口由于增生表皮覆盖而呈假性愈合，管内脓液积骤，局部肿胀疼痛，出现发热，乏力等全身感染症状，当达一定压力，脓肿再次穿破，积脓排出后症状消失，上述表现反复发作为瘘管的临床特点，并可经多次发作形成多个外口，成为复杂性瘘管。39四、诊断：根据临床表现及肛、直肠脓肿切开引流或破溃，伤口不愈合，并不断流出脓液，即可确诊为肛瘘。并根据瘘管外口的大小，数目、位置，可推断肛瘘的类型。较浅的瘘管，外口小，该口距肛门缘

16、在2.5cm以内，较深的瘘管，外口大有较多的肉芽组织，常是坐骨直肠间隙瘘或通过肛管直肠环上方的瘘。用下列方法可协助诊断： 40肛诊：在内口有轻度压痛，少数可扪及硬结及较硬的索状瘘管。 肛镜检查：检查齿线上下，注意肛窦有无充血，凹陷，排脓，对可疑内口处，用钩探针探查，一般能找到内口。探针检查：宜用轻质探针，从外口插入后，沿管道轻轻向肠腔方向探入，另用手指在齿线附近触摸探针头，使其进入肠腔，此即内口的位置，探索时切勿盲目用力插入，以避免造成假道和假内口，引起感染，此法不适于弯曲、复杂和多个瘘管的检查。注射染料：把5%的亚甲蓝溶液12ml，从瘘管外口注入瘘管内，把事前准备的湿白纱布通过肛镜放入肛管直

17、肠内，缓慢注入，细心察看肛窦内流出染料的部位。X线造影：于瘘管内注入3040%碘甘油或碘化钠液，X线摄片显示瘘管部位及走向。手术探索：经临床检查仍不能确定内口时，可在手术中，边切开瘘道边探索寻找。 41五、治疗：瘘管形成后不能自愈，必须采取手术方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面使其愈合。手术时必须确定内口，完全切除，以防止复发。非手术治疗包括热水坐浴，抗生素及局部理疗等42瘘管切开切除术，骶管或鞍麻下进行，目的是将低位的单纯性肛瘘切开或切除，这种瘘管属浅部括约肌间或经括约肌型，切开只损及部分内、外括约肌及其皮下浅层，不会引起肛门失禁，术后引流通畅，疗效好。43挂线方法：适用于高位的单纯性肛瘘，瘘

18、管途经括约肌较深部分和扩约肌上外方。一期切除可切断肛管直肠环，引起大便失禁。挂线方法无此缺点，因在肛管直肠环断裂前已有括约肌周围的粘连。被挂线结扎的瘘管因缺血、坏死而裂开，露出创面，可逐渐愈合4445第六节 痔痔是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔4647一、病因：原因尚未完全清楚，1、肛垫下移学说：在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉(或称静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛

19、垫。 起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔48 2 、静脉曲张学说认为痔是血管本身的病变。痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血，栓塞或团块突出。引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等49诱因：长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起静脉周围炎使静脉失去弹性而扩张营养不良可使局部组织萎缩无力。50无痛性间歇性便后出鲜血是的常见症状可

20、伴发排便困难内痔的好发部位为截石位3, 7, 11点。 内痔的分度:度:便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出; 度:常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳;度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳; 度:偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。 痔的分类及临床表现内痔51主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔最常见。外痔52混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到3度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。嵌顿性痔或绞窄性痔53四、诊断：病

21、史+常规视诊，直肠指诊，肛镜检查。 54五、鉴别诊断：（一）直肠癌：形状上并不难与内痔鉴别，但临床常把直肠癌误诊为内痔，以至延误治疗时机，究其原因是忽视肛诊及肛镜检查，癌块质硬，表面凹凸不平，有出血坏死及溃疡形成。癌块增大后多呈菜花样，突入肠腔。 55（二）直肠脱垂：排便时直肠全层脱出，形成环形，需与环行内痔相鉴别，多发生在儿童，复位后检查无痔，括约肌松弛。（三）直肠息肉低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。56六、预防：痔的发病率很高，若采取相应的预防措施可以防止或延缓发生，即使发生后也可使其保持静止而无临床表现，措施如下：（一）保持大便通畅，

22、防止便秘和过长时间排便，养成良好的排便习惯，必要时服用适量的缓泻剂。（二）多食用蔬菜和富于纤维素的食物，避免过多食用刺激性食物。（三）注意体质锻炼，作些促进肛管、直肠静脉回流以及增强肛括约肌收缩力的保健操。（四）保持肛门口清洁，及时治疗直肠炎病性疾患。 （五）及时治疗引起腹压增高的疾病。 57 无症状的痔无须治疗，有症状的痔即为痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视做治疗效果的标准。一般治疗包括多饮水、多进食膳食纤维，保持大便通畅、防止腹泻、温热坐浴、保持会阴清洁等对各类痔的治疗都是必要的。医生应根据经验和设备采用对病人最有效的方法。 痔诊治暂

23、行标准痔的治疗原则58治疗应遵循三个原则无症状的痔无需治疗;有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治;以保守治疗为主59（一）一般治疗：增加纤维性食物改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的疹痒不适症状血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗60（二）注射疗法：治疗I, II度出血性内痔的效果较好。机理：使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液等。

24、 注射方法为肛周局麻下使肛门括约肌松弛，插人肛门镜，观察痔核部位，主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后，如果一次注射效果不够理想，可在1月后重复一次。如果痔块较多，也可分2-3次注射。（三）红外线凝固疗法 同上61（四）胶圈套扎疗法可用于治疗I, II, II度内痔。原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。（五）多普勒超声引导下痔动脉结扎术62（六）手术治疗非手术疗法对大部分痔的治疗效果良好，成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗患者。(1)痔单纯切除术:主要用于II、 II I度内痔和混合痔的治疗。(2)吻合器痔固

25、定术：适用于、 度内痔、非手术疗法治疗失败的 II度内痔和环状痔，直肠粘膜脱垂也可采用。.主要方法是通过管状吻合器环行切除距离齿状线2 cm以上的直肠粘膜2-4 cm，使下移的肛垫上移固定，该术式在临床上通用名称为PPH手术。与传统手术比较具有疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。 (3)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。636465第七节 直肠癌是指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道癌的第二位。我国直肠癌有以下特点：直肠癌比结肠癌发生率多；腹膜返折平面以下的低位直肠癌占大多数，约占直肠癌的75%，绝大多数癌肿可经直肠指检诊断。青年人（30岁）直肠癌的发病率远较国外多见。位置较低

26、，容易诊断，但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高。66 2、病因： 膳食：近年来实验室及流行病学研究显示，高脂、高蛋白食物及低渣饮食与大肠癌的发生有关。因此多吃低脂肪及高纤维食物，对大肠癌的预防有重要意义。 67直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠粘膜反复破坏和修复而癌变。 癌前病变：家族性腺瘤病和绒毛状腺瘤癌变率最高，目前公认以上二者为癌前期病变。单个腺瘤是否也是癌前期病变，看法不完全一致，但腺瘤直径超过1.5cm者恶变的可能性明显增加，表明腺瘤在增大过程中易转变为癌。 683、病理大体分型（1）肿块型（也称菜花型）：向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半

27、球状，似菜花样，四周浸润较少，预后较好。（2）溃疡型，多见，约占50%以上。向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，边硬不齐，中心陷凹，边缘凸起，易出血，感染或穿透，分化程度较低，转移较早。（3）浸润型（狭窄型）：亦称硬癌，癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。 6970（1）腺癌：管状腺癌:癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。乳头状腺癌:癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。粘液腺癌:由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性度较高。印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，

28、偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。组织学分类71(2)腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。 (3)未分化癌:癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。72临床病理分期：Dukes 分期（1935年） A期：癌肿侵润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。B期：癌肿超出了浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移。C1期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系重膜淋巴结转移。C2期：癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。 73扩散与转移 （1）直接蔓延：肿瘤向上、向下环绕肠管，横向扩张比纵向快。所谓一年长半圈。浆膜层有一定阻止癌肿向外扩散的能力，因此下端直肠癌易向四周浸润，浸入附近器官，如前列腺、膀胱、阴道、子宫等。 74（2）淋巴转移：直肠癌主要的转移途径，但淋巴结转移率与癌的浸润程度有关，当癌限于粘膜层时，由于粘膜层中无淋巴管存在，故无淋巴道转移。但粘膜下层有淋巴管分布，故癌侵入粘膜下层时，可发生淋巴道转移，直肠癌主要向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主