3.主江苏省肿瘤医院专用-无碳复写两联40份

1、知情同意书C-TONG 1104替尼对比长春瑞滨联合顺铂作为术后辅助治疗在病研究：研究名称：理证实为 II-IIIA 期（N1-N2）伴 EGFR 敏感突变的非小细胞肺癌疗效的国内、多中心、随机、开放 III 期临床研究省临床试验申办：名称：缩写：患者患者研究患者：患者联系地址：受 试 者 须 知患者：邀请您参加一项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，了解这项研究的目的对您的影响非常重要。请仔细阅读以下信息，您可以与亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦所有都得到解答、您对这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被邀请签署这份知情同意书。本次研究的性质与目的您受邀参加的

2、是一项替尼对比长春瑞滨联合顺铂作为术后辅助治疗在接受完全手术切除、病理证实为 II-IIIA 期（N1-N2）并存在 EGFR 敏感突变的非小细胞肺癌疗效的多中心、随机、开放 III 期临床研究。本研究由省临床试验申办，并在专业医生及相关研究团队的指导下进行；此外，本研究已被相关批准以确保您的权益受保护。您目前被手术病理为 II-IIIA(N1-N2)期伴有表皮生长因子受体（EGFR）19 或 21 外显子敏感突变型非小细胞肺癌。术后辅助治疗是减少 II-IIIA 期（N1-N2）非小细胞肺癌术后复发和转移，提高生存期的治疗方法。实施本研究的目的是了解替尼（首个用于肺癌的EGFR 小分子抑制剂

3、）在伴有表皮生长因子受体（EGFR）19 或 21 外显子敏感突变的II-IIIA(N1-N2)期非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗中的疗效，以及其疗效与目前国际标准术后治疗方案：长春瑞滨/顺铂化疗的对比结果。将有 25 个医疗中心 220 名和您病情类似的受试者参加这项研究。您肺部非小细胞肺癌病灶和/或淋转移病灶的活检组织将被送检分析，以明确 EGFR是否存在 EGFR 小分子抑制剂的敏感突变，如果您的检测结果是 EGFR 19 或 21 外显子敏感突变型，并且术后病理分期为 II-IIIA(N1-N2)期，您将被认为适合参加本研究。您参加本研究是完全自愿的。您是否参加该临床研究不会对您

4、的治疗产生任何偏见。即使您决定参加，您也可以在任何时候地收回您的同意，并终止参与本次临床研究，同时不会对您的今后治疗产生任何影响。如果您决定参加本次临床研究，您将被要求签署本知情同意书以表明得到您本人的同意。如果您同意参加本研究并符合其他相关研究入选的标准，您将按照 1：1 比例被计算机随机分配进入替尼组或长春瑞滨联合顺铂组两者之一作为术后辅助治疗方案。药物信息：替尼（ZD1839，TM）是一种强效、选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶(TK)抑制剂。EGFR 受体以单体形式存在，当配体与 EGFR 的细胞外部分结合后即发生二聚体化。这一过程激活了内源性蛋白 TK 的活性，诱发酪氨酸蛋

5、白残基的自体磷酸化，同时启动了大量胞内信号的传导路径，而这些路径与癌细胞的增殖和生存，以及其他促癌细胞生长的宿主依赖性过程相关。替尼选择性抑制 EGFR-TK，阻断癌细胞的促有丝作用，并阻断促使癌细胞增殖、生长、转移和生成的生长信号。目前，已在全球 70 多个国家和地区获准用于晚期 NSCLC 的治疗。截至 2010年 7 月 5 日，估计有 348500 多名患者使用过替尼，其中大部分患者接受替尼治疗NSCLC 的剂量为 250mg一次。如果您参加本次临床研究并被随机分到替尼组，在辅助治疗阶段，替尼将免费提供。长春瑞滨是一种破坏细胞的抗代谢类化疗药物，通过抑制DNA从而抑制肿瘤细胞生长。顺铂

6、也是一种化疗药物，通过破坏 DNA 的结构和功能，抑制肿瘤细胞生长。如果您参加本次临床研究并被随机分到长春瑞滨/顺铂组，在辅助治疗阶段，长春瑞滨联合顺铂治疗所需费用将由您或您的医疗保险负责。患者的权利您无须被迫同意参加本临床研究。如果您决定不参加，请告知您的医生。您将继续接受常规治疗，并不会因此对您的利益造成任何损失。如果您决定参加，在研究过程中可能会对您的身体状况或对您继续参加临床研究意愿发生影响的新信息将会及时告知给您。患者的职责您应该：根据您的医生或其研究团队的指导使用药物。遵守研究规定的门诊预约。如果您在预订时间无法前来，当您得知您将失约时请尽快联系您的医生、护士或其研究团队成员。不论

7、您认为是否与研究用药有关，将您所有的不良反应、就诊情况或住院情况告诉您的医生或其研究团队成员。如果您确信您或您的伴侣可能怀孕，请告诉您的医生或其研究团队成员。当您参加本次研究时，您的医生同意，您不能再参加任何其他的临床研究。当您有任何疑虑时，请向您的医生或其研究团队成员提问。如果您对继续参加临床研究改变了想法，请告诉您的医生或其研究团队成员。如果您决定参加本次临床研究，您须签署本知情同意书。研究步骤筛选期如果您选择参加本次临床研究，您的医生或其研究团队成员将首先评价该研究是否适合您。为了确定这一情况，在术后的 6您将进行一次全面的医学检查，包括：病史： 您的医生会问一些有关您健康以及最近您正在

8、服用药物的情况。重要的是告诉医生所有您正在使用药物，包括任何您自行的药物。体格检查： 您的医生将对您的身体进行检查，包括测量身高、体重、体温、呼吸频率、脉搏以及血压等。您的医生也将对您进行日常生活能力的评估。您的医生分析您接受手术后的病理标本，以明确您是否为完全手术切除、病理证实为 II-IIIA 期（N1-N2）。您的医生分析您肿瘤标本的分子生物学特征，以明确您是否存在 EGFR特殊位点的敏感突变。您的医生将通过心电图了解您的心脏情况。常规血液检查： 将用来检查您的血细胞情况、凝血情况、肾脏或肝脏等的工作情况。这些检查大约需要收集 2 大汤匙的血液。如果您是女性，为了确定您没有怀孕，在研究治

9、疗开始前 7 天内将给您进行尿妊娠试验，除非您已进行了绝育手术，或末次期发生在 2 年以前。尿液检查： 用来排除泌尿系和蛋白尿等异常情况。如果这些检查的结果提示参加该临床研究可能使您的健康受到，您的医生将不会建议您进入本次研究，并同您其他的治疗选择。但如果这些检查结果显示您适合该研究，您可以选择加入临床研究。手术后辅助治疗期在接受肺癌手术后的 3-6 周，签署知情同意书后，您将被随机分至替尼组或长春瑞滨联合顺铂化疗组，每组被分配到的可能性均有 50。如果您随机到替尼组，您将接受连续口服替尼 2 年辅助治疗、不能耐受或至疾病进展，1 次、1 次 1 片、每片替尼 250mg。您应该在餐前至少 1

10、 小时、或餐后至少 2 小时后服用替尼片剂，建议您在早晨、并用 200mL 水吞服替尼片剂。如果您随机到长春瑞滨联合顺铂化疗组，您将接受他滨联合顺铂方案 4 个周期作为辅助治疗。随访期如果您顺利接受了手术治疗和术后辅助治疗，在进入临床研究后，您将被要求参加每 3个月 1 次的随访和检查持续 5 年或出现复发转移。该随访的目的是了解您是否有肺癌局部复发或转移。在每次随访中，您的医生将安排您进行：体格检查，同时评价您日常生活的能力。检查您仍然存在的不良反应。胸腹部增强 CT 扫描/胸片和腹部 B 超检查，这样您的医生可以了解您是否出现非小细胞肺癌的复发或转移。因为脑部或骨是肺癌高发的转移，所以您还

11、将被要求每 12个月复查骨扫描和头颅 MRI。您的医生还会会根据您的病情要求您进行其他易转移部位的影像学检查和（或）血液学检查。这样您的医生可以获悉您是否出现非小细胞肺癌远处转移并尽早处理。肿瘤组织样本和血液样本留存如果您选择参加本项研究，为了更好地了解非小细胞肺癌及其治疗方法，了解为什么药物对有些有效，而对另外一些无效；或为什么有些有不良反应；或什么导致或改变非小细胞肺癌的进程，研究者将使用您辅助治疗前术切除肿瘤组织的一部分，以及您少量血液样本用于 EGFR 突变检测。您的肿瘤组织或标本可能会在相应的或运送至中心保存最多 15 年。被保存的您的肿瘤组织以及血标本的探索性研究可能会花费几年时间

12、，但如果有成效则可能有助于非小细胞肺癌的早期或更有效的治疗。风险和不良反应任何科学研究都存在风险、不适和不便之处，因此您在同意参加任何临床研究之前都应该进行仔细的考虑。替尼的风险和不良反应常见的不良反应皮疹。通常不用治疗也呈自限性的。腹泻。皮肤干燥和（或）搔痒。乏力。头痛。口腔黏膜炎。少见的不良反应（0.1的患者）替尼单用时很少出现检查的异常，但当您参加本研究时有可能会出现检查异常。极少数患者曾出现肝功能损害。在研究期间您的肝功能会被监测。当您的血液检查提示您的肝功能严重受损，您的医生可能需要中断您的治疗。长时间持续的和腹泻有时会导致脱水，极少数患者会由于脱水导致肾功能衰竭。所以，如果您出现了

13、严重或持续的腹泻、食欲不振、或，请立即告诉您的医生，因为您的医生可能需要中断您的替尼治疗，而且您可能需要住院治疗上述不良反应。由于替尼吸收紫外线 A，可能出现光线损害的皮肤反应（阳光晒伤），建议您在服用替尼时不要晒日光浴、不要用日光浴室。由于替尼通过体内代谢，因此替尼和某些体内抗凝药物（如香豆素类，药物名）可能会与之产生相互作用。如果您正在用或计划用这类药物，即使您改变了这类抗凝药物的用药途径，您也不能加入此项研究。在研究过程中，您的医生会告诉您哪一类的抗凝药物是可用的而哪一类不可用。如果您需要抗凝治疗，您的医生会提供给您另一种抗凝药作为替代。化疗的风险和不良反应您将可能接受长春瑞滨/顺铂治疗

14、。这都是治疗您的非小细胞肺癌的标准化疗方案。会有化疗药物相关的不良反应发生，这些不良反应会由您的医生为您详细解释。以下是最常见的不良反应：长春瑞滨皮肤点状红色皮疹、丘疹，伴或不伴搔痒；，静脉炎、手指、足部、小腿水肿；不寻常的疲劳和乏力、便秘、腹泻、食欲不振、肌肉疼痛、骨髓抑制。顺铂、关节疼痛、耳鸣、足部或小腿水肿、下降、不寻常的疲劳和乏力。当您产生不良反应时，无论您认为是否与治疗有关，都请尽快联系您的医生。同时您也必须告诉医生您是否应用了任何新的药物。这些药物包括不需要处方就可以得到的药物（非处方药）和替代疗法药物（如草药）。如果您有任何问题或对上述信息、有关治疗的不良反应或对不良反应治疗后可

15、能产生的结果关注的话，请询问您的医生或其研究团队。获益您的医学状况可能通过替尼或长春瑞滨/顺铂的治疗而获得改善。但替尼作为辅助治疗对于 II-IIIA（N1-N2）期非小细胞肺癌的治疗效果尚未被充分研究，也不能完全保证您肯定会从本研究的辅助治疗（替尼或长春瑞滨/顺铂）中获益。您参加本临床研究，免费为您检测肿瘤标本的 EGFR特殊位点的敏感突变。如果您被随机分到替尼组，在辅助治疗阶段替尼将免费提供给您。如果您被随机分到长春瑞滨/顺铂化疗组，所需费用将由您或您的医疗保险负责。还会提供由于研究需要而进行的门诊和（或）住院检查的一部分费用（例如血液学检查，CT 扫描，尿液检查，腹部 B 超等），但每位

16、患者最高限额不超过 5,000 元。超出部分以及不属于本次研究需要而进行的的额外程序的费用，将由您或您的医疗保险负责。您参加的本次临床研究将能够为医学科学研究提供的重要信息包括替尼作为辅助治疗能否延长 II-IIIA（N1-N2）期伴有 EGFR 敏感突变非小细胞肺癌患者的术后无复发转移的时间，以及替尼作为辅助治疗的疗效和安全性是否优于长春瑞滨/顺铂方案。这些信息在将来可能有助于使广大非小细胞肺癌患者获益。替代治疗参加本研究是完全自愿的，如果您选择不参加、或在研究的任何阶段选择退出，您将会接受替代治疗。您应该和您的医生可以在决定是否加入本研究前替代治疗的方法。个人信息将被如何使用？签署了这份知

17、情同意书，即表明您已同意研究负责医师及其收集和处理您在本研究中的个人信息（“研究数据”），包括：您的生日、种族、及生理和心理健康状况的个人数据。关于使用您研究数据的没有失效期，但您可以随时通知研究负责医师撤回知情同意。和申办方的研究数据通过代码的使用来保护，该代码是指定给您的一个特定号码。研究负责医师掌握代码信息以将您的研究数据和您联系起来。申办方指定的代表、国家药政管理部门或其他部门可能研究医师管理的研究数据。研究负责医师将使用研究数据进行临床研究。申办方可能会将研究数据用于：进行临床研究，支持研究药物上市的申请及研发新药产品、或医疗辅助。研究医师所在的机构和申办方分别负责遵循适用的数据保护

18、条例来处理研究数据。申办方可能会与其服务供应商、其外包商以及其他研究机构研究数据，仅用于以上所述目的。申办方可能会将研究数据传送至外的其他国家，仅用于上述目的。您必须其他国家关于数据保护的水平可能和中国的相关法律有所不同，在其他国家中研究数据可能会和其他。所有传送的数据以代码识别。请注意，本研究的结果可能会在医学上，但您的不会被公开。您拥有索取保存在研究负责医师和申办方的个人数据的权利。您同样拥有要求更正您个人数据中确之处的权利。如果您希望提出要求，请联系研究负责医师，必要时他能帮助您联系申办公司。如果您撤回您的知情同意，研究负责医师将不再使用您的研究数据或和其他人。然而，您撤回知情同意前已经

19、给申办方的研究数据，申办方仍可以使用。通过签署此知情同意书，我同意研究数据可在此知情同意书所述的条件下使用。退出该临床研究如果您最初同意参加临床研究但之后又改变了主意，您可以在任何时候地决定撤回您的同意，并中止参加该临床研究。您的决定不会对您接受对于疾病的医学治疗产生任何影响，并且不会对您接受其它任何治疗的利益造成任何损失。您的医生也可能将您从临床研究中退出，并且由于下列一种或多种理由可以不经您的同意中止您的研究用药：如果您不按照您的医生和/或其研究团队成员指导用药。您的医生认为您继续参加该研究会对您造成危害。如果您怀孕。如果您需要接受本次研究不允许的治疗。如果本次研究被取消。如果发生了不可预见的情