乳癌的护理查房

1、护理查房查房病例-乳腺癌护士长：今天我们护理查房的病例是乳腺癌，这个病种临床上已经很多见了，希望通过今天的学习，能够人人掌握该病的相关知识。主管护师：今天我们查房的内容是乳腺癌。首先我们先来了解一下乳腺。【乳腺的结构】乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因在我国，乳腺癌的发病率是逐年上升趋势，局部大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤首位。【病因】病因：乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与以下因素有关：激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官。其中雌酮及雌二醇对乳腺的发病有直接关系。家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人群的2-3倍。月经婚育史：月经年龄初潮早，停经

2、年龄晚，不孕及初次足月产年龄较大者发病时机增加。乳腺良性疾病：与乳腺癌的关系尚有争论， 多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有关。饮食与营养：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病时机。环境和生活方式：如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。【病理类型】1、非浸润性癌：此型属早期，预后较好。包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。2、早期浸润性癌：此型属早期，预后较好。包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。3、浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。包

3、括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌高分化腺癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。4、浸润性非特殊癌：是乳腺癌中最常见的类型，占70%-80%。此型一般分化低，预后较差。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌无大量淋巴细胞浸润、单纯癌、腺癌等。5、其他罕见癌和特殊类型癌 ：炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌【转移途径】一、局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。二、淋巴转移癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结那么可经胸导管左或淋巴导管静脉血液而向远处转移。癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而到达锁骨

4、上淋巴结以后可经上述同样途径侵入静脉血流远处转移其中第一条途径更为多见，腋窝淋巴结转移最多。三、血液转移 癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，那么依次为：椎体、骨盆、股骨。护士：接下来有我继续讲解乳腺癌的临床表现、辅助检查、处理原那么。一、临床表现一常见乳房癌的临床表现：1、乳房肿块A、早期：表现为患侧乳房无痛性，单发小肿块，病人多在无意中发现。肿块多位于乳房外上象限，质硬，外表不甚光滑，与周围组织分界不清，尚不可推动。B、晚期：乳癌开展至晚期可出现：肿块固定癌肿侵入胸膜和胸肌，固定于胸壁不易推动。 卫星结节、铠甲胸：癌细胞

5、侵犯大片乳房皮肤时皮肤外表出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部及对侧胸壁，至胸壁紧缩呈铠甲状，时呼吸受限。 橘皮征：如皮下淋巴管皮肤破溃：癌肿侵犯皮肤并破溃形成，常见恶心臭，易出血。2、乳房外形改变：酒窝征：假设乳房肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤外表皮肤凹陷，出现“酒窝征。乳头凹陷：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平，回缩，内陷。橘皮征：如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。3、转移征象：淋巴转移：最初多见于患侧腋窝。肿大淋巴结先是少数散在，质硬，无痛，

6、可被推动，继而数目增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。血运转移：乳房癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的病症。肺转移者可出现胸痛，气急，骨转移患者可出现局部疼痛，肝转移可出现肝大或黄疸。二特殊类型乳房癌的临床表现：1、炎性乳房癌：多见于年轻女性。表现为患侧乳房皮肤红肿，热且硬，似急性炎症，但无明显肿块，癌肿迅速浸润整个乳房，常可累及对侧乳房。该型乳房癌恶性程度高 ，早期即可发生转移，预后极差，病人常在数月死亡。2、乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒，灼烧感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红，糜烂，潮湿样，进而形成溃疡，有时覆盖褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬。局部病人于乳晕区可扣及肿块。该型乳房

7、癌恶性程度低，开展慢，腋窝淋巴结转移晚。二、辅助检查1、X线检查：乳房钼靶X线摄片可作为乳房癌的普查方法，是早期发现乳房癌的最有效方法，可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规那么，或呈毛刺状，或见小钙化灶。2、B超检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态何质地，能显示直径在0.5厘米以上的乳房肿块。3、磁共振：软组织分辨率高，敏感性高于X线检查。4、细胞学和活组织病理学检查，对疑似乳房癌患者，可用细针穿刺肿块：a、将抽吸出的细胞作细胞学诊断。b用空心针穿刺肿块：将取出的肿瘤组织条作病理学检查，c完整切下肿块连周围组织作快速病理学检查，d有乳头溢液未能扣及肿块者可行溢液涂片细胞学检查。6

8、乳腺导管内镜检查。三、处理原那么：手术治疗为主，辅以化学药物，放射，内分泌，生物等综合治疗措施。一手术治疗是最根本的治疗方法。手术适应证为TNM分期的0，期及局部期病人，已有远处转移，全身情况差，主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属于手术禁忌。1894年Halsted提出的乳房癌根治术是治疗乳房癌的标准术式，50年代扩大根治术问世，但未发现扩大手术范围对术后生存率并无明显改善，目前主张缩小手术范围，同时加强术后综合辅助治疗。1、乳房癌改进根治术：有两种方式一是保存胸大几肌，切除胸小肌，二是保存胸大、小肌，该术适用于，期的病人，由于该术式保存了胸肌术后外观效果好，已成为常用的手术方式。2、保存乳

9、房的乳房癌切除术：完整切除肿块及肿块周围1厘米组织，并行腋窝淋巴清扫。术后必须辅以放疗，化疗。适用于期乳房癌病人。3、乳房癌根治术：切除整个乳房，胸大、小肌，腋窝及锁骨下淋巴结，适用于局部晚期乳房癌，中，高位腋窝淋巴结转移或肿瘤浸润胸大、小肌的病人。4、单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大几肌筋膜。适用于原位癌，微小癌及年迈体弱不宜作根治术或晚期乳癌尚未能局部切除者。5、乳房癌扩大根治术：在传统根治术的根底上再行胸廓内动，静脉及周围淋巴结清扫术。该术目前较少应用。二化学药物治疗：是重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率，一般主张术后早期应用，治疗期为6个月左右，能到达杀灭亚临床转移灶的

10、目的。常用的化学药物有环磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，阿霉素，表柔比星，紫衫醇等。 术前化疗多用于期病例，可探测肿瘤对化疗药物的敏感性并使肿瘤缩小，降低临床分期。三内分泌治疗1、他莫昔芬：是临床上最常用的药物，可降低乳房癌术后复发及转移，同时可减少对侧乳房癌的发生率，适用于雌激素受体，孕酮受体阳性的绝经妇女。他莫昔芬的用量为每日20毫克，至少服用3年，一般服用5年。该药的主要不良反响有潮热，恶心，呕吐，静脉血栓形成，眼部不良反响，阴道枯燥或分泌物多。他莫昔芬的第二代药物是托瑞米芬。2、芳香化酶抑制剂来曲唑能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素的过程的芳香化环节，从而降低雌二醇，到达治疗乳房癌的目的

11、，适用于受体阳性的绝经妇女。四放射治疗：属局部治疗手段。可降低期以上病人的局部复发率，临床少用。主管护师：现在我们先了解一下今天我们查房的这个病人的情况。1床、 XXX、女、X岁，拟左侧乳房肿物性质待查于4月21日16：00步行入院。缘于入院前1周无意于左乳房触及一枚肿物，约花生米大小，局部无红肿热痛，无皮肤发红，糜烂，无乳头溢液及乳头糜烂，无乳房胀痛不适，无上肢麻木，无发热。今就诊我院，查B超：左乳低回声结节MT？，要求手术治疗，门诊拟“左侧乳房肿物性质待查收住入院，发病以来精神、食欲尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：子宫肌瘤切除术后2年。入院时T36.6度，P86次/分 R20次/分

12、 BP 140/86mmHg。入院后给与二级护理，完善各项相关检查等处理，指导进普食。术前检查：血常规：正常 血小板 365125350 生化：葡萄糖7.50 mmol/L,胆固醇 6.0535.7 心脏彩超：1、左室舒张功能减退 2、脂肪肝 3、子宫壁低回声结 4、右侧附件区囊性结构 心电图：ST-T变化？4.22 15：10 给与二甲双胍缓释片0.5 Bid po4.24 09：00 做好术前准备，告知晚9时起禁食，并给予相关的术前宣教。4.25 07：00 给予留置导尿 07：48 送入手术室，在气管内麻醉下行左乳癌改进根治术，13：50 术毕返回病房。麻醉已清醒，呼吸平稳，切口无渗血，

13、患侧上肢肢端血运好，左腋窝引流管引出淡红色血性液体10ml，左胸骨旁引10ml。导尿管引出淡黄色尿液。术后给予一级护理，补液，预防感染，止血，输氧，建立心电监护等处理，术后有镇痛泵。告知禁食，6小时后改半流质，取半卧位。4.26 09：00 生命征平稳，改为二级，停止心电监护，停止输氧，拔除导尿管后能自行排尿。 17 1/6h 左腋窝引170ml 左胸骨旁引45ml4.26 术后第一天 左腋窝引85ml 左胸骨旁引35ml4.27 术后第二天 左腋窝引50ml 左胸骨旁引15ml4.28 今为术后第三天，患者生命征平稳，切口无渗血，患侧上肢肢端血运好，无肿胀，两条引流管均通畅，引流量逐渐减少，

14、镇痛泵？血糖情况？现给予补液、提高免疫、降血糖药物治疗。术中冰冻报告：乳腺非特殊性浸润性癌针对该患者，我提出以下护理诊断：焦虑：与陌生环境、担忧疾病、手术影响形体有关。疼痛：与手术伤口、引流管护理有关。自我形象紊乱：与乳房缺失和术后瘢痕形成有关。有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。有感染的危险：与手术伤口、留置引流管有关。清理呼吸道低效：与术后创口疼痛、全麻、术后胸带加压包扎有关。潜在并发症：切口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿。护士：针对患者的焦虑及自我形象紊乱 ，我提出以下几点护理措施。 1、患者

15、存在这样的情绪与环境和术后形体改变有关。保证病房的安静、整洁和舒适，定时开窗通风，维持病房适宜温度，促进病友之间良好的人际关系，使患者处于轻松乐观的环境中接受治疗,防止各种不良环境因素刺激患者。2、由于家属要求对病人病情的保密,实施有针对性的心理护理,医护人员应耐心听取病人的心理感受，以高度的同情心和责任感，积极真诚的态度，和蔼的言行去关心体贴病人。对患者提出的问题给予慎重、科学、耐心的解答，以沉着、冷静的态度疏导病人的不安情绪，排除不利于乳腺癌治疗的心理因素及社会因素。对于患者的真实病情，应采取适度保密的措施，防止患者过度恐惧、紧张，防止产生消极情绪。3、取得其丈夫的理解和支持:对已婚病人,

16、要对其丈夫进行心理辅导,让其认识到手术的必要性和重要性及手术对病人的影响,取得丈夫的理解、关心和支持,并能接受妻子于手术后身体形象的改变。护师：有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险。1、术前严格备皮，对于乳房皮肤溃疡者术前每日换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。2、手术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。加强病情观察：(1)术后严密监测血压、脉搏、呼吸、体温，并做好记录。(2)随时检查伤口敷料，观察伤口渗血情况。(3)严密观察患侧手臂远端血液循环运行情况，注意绷带加压包扎的松紧度。术后24 h内每30 min1 h监测一次，如发现有脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑可能

17、是腋部血管受压，立即调整绷带松紧度。如发现有绷带松脱应重新包扎并保持患者舒适的功能位置。(4)保持伤口负压引流通畅，促使创面处积血积液迅速排出，使皮瓣及所植皮片紧贴于胸壁，有利于伤口愈合。准确记录引流液的颜色、性质和量。(5)对行扩大性根治术者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生。(6)保持患侧手臂血液循环通畅及淋巴回流通畅。在患侧肘部及躯干之间垫一软枕、并抬高患肢，以减轻或预防患侧上肢水肿发生。护士长：说到做好术区皮肤的准备，那你说说乳癌具体的皮肤准备范围及备皮的目的。护师：手术区皮肤备皮范围：自锁骨上至脐水平，患侧至腋后线，对侧至锁骨中线或腋前线，包括患侧上臂、肩和腋窝，并剔除腋毛。应

18、注意乳头、乳晕的清洁。目的：去除毛发和污垢，防止切口感染。护士：疼痛、清理呼吸道低效一、疼痛1.掌握病人疼痛的情况 ，耐心听取病人的诉说。疼痛的性质、程度、部位等。术后伤口用绷带包扎要松紧适宜，包扎过紧也会引起疼痛。假设上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低提示包扎过紧，应调整绷带松紧度。2.抚慰病人,使 病人情绪的稳定、保持良好的心境，精神放松，可以增强对疼痛的耐受。3分散注意力可以有效地减轻病人疼痛的知觉。可把注意力集中于阅读、看有趣的电视节目或与来访者谈话等活动上。4保持环境安静，减轻不良情绪刺激，争取家属配合等措施，也可减轻疼痛。5疼痛不能忍受者，遵医嘱给予镇痛药物治疗。该病人术后使用镇痛

19、泵，定时观察，及时排除故障。监测血压。二、清理呼吸道低效1术前指导患者注意保暖，预防感冒。教病人学会深呼吸及有效咳嗽及咳痰。2术后麻醉未清醒的患者平卧位，头偏向一侧，痰液粘稠不易咳出者给予吸痰。麻醉清醒，生病征平稳后，指导患者多更换体位，给予拍背，促进痰液咳出。或遵医嘱给予雾化吸入。护士：由我向大家阐述知识缺乏与并发症的护理。一、知识缺乏：与缺乏疾病知识、术后患肢功能锻炼知识有关。1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。2.指导做好术前准备及告知术后考前须知。3.帮助患者制定患肢功能锻炼方案。术后12天，活动手和腕部，如伸指、握拳、屈腕等；术后35天，做肘关

20、节屈伸活动；术后7天可活动肩部，摸到同侧耳朵及对侧肩部，可自己刷牙洗脸，及做爬墙活动；术后第10天起可指导患者做上臂的全关节活动。护士长：在我们科室乳癌手术患者已经很多，对于乳癌术后的功能锻炼，应当人人掌握。刚刚XX讲的不够完整，谁来补充。主管护师：乳癌术后具体的功能锻炼应该是这样的：术后24小时内：活动手指和腕部，如伸指、握拳、屈腕等锻炼；术后1-3日：进行上肢肌肉等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液和淋巴回流；可用健侧上肢货他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼。逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动前屈小于30度，后伸小于15度。术后4-7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触

21、摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。 术后1-2周：术后1周皮瓣根本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼可活动肩部，摸到同侧耳朵及对侧肩部，可自己刷牙洗脸，及做爬墙活动；注意术后7日内不可上举，10日内不外展肩关节；不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。护士：下面我继续为大家讲解乳癌术后的并发症。一、感染：乳腺癌手术后如果换药不当，不注意护理，伤口就会发生感染。这也是引起上肢肿胀的重要原因，并可见皮瓣边缘坏死、感染.腋窝积液持续时间过长，或反复引流不畅。所以，术后要去除不利于伤口愈合的因素，同时也

22、应给予适当的抗生素，控制感染。二、出血：乳腺癌手术后出血是常见的并发症，出血的原因常为：术中止血不彻底，遗留有活动性出血点，术后由于应用持续负压引流，体位改变或剧烈咳嗽等原因，使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致引流出血。三：皮下积液：其原因有：1、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚；2、创面内血液凝固形成凝血块，不能引流出以后液化形成积液；可采用创面持续负压引流及皮瓣良好的固定来防止。四、皮瓣坏死：是最常见的乳腺癌术后并发症，轻的只会引起皮瓣边缘坏死，范围不大，也不会影响伤口愈合。坏死范围较大者，应及时将坏死局部剪除，清创换药，作好植皮前的创面准备，以便早期植皮。五、患侧上肢水肿：乳腺癌根治术后，由于上肢的淋巴及血液回流受障碍、头静脉阻塞及腋静脉受阻，易引起上肢的水肿。应适当抬高患肢，并合理使用绷带及敷料以改进引流和循环，防止皮肤破损或压疮，必要时给与止痛剂和抗凝剂。护士长：除了上述的并发症外，还有哪些？主