社区获得性呼吸道感染病原学研究新进展20100125

1、社区(sh q)获得性呼吸道感染的热点问题共四十六页内 容社区获得性呼吸道感染(gnrn)病原学特点致病菌耐药性热点问题共四十六页社区(sh q)获得性呼吸道感染常见致病菌检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病原体1、Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114 一项来自亚太地区的研究表明肺炎(fiyn)链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌之一共四十六页我国的CAP流

2、行病学(li xn bn xu)N=126 N=63N=56N=40N=62 2、刘又宁等。中华结核(jih)和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌共四十六页混合感染(gnrn)所致肺炎并不少见欧洲一项回顾性研究评价(pngji)了1511例CAP患者病原学研究结果(1996-2001年)共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据*主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体

3、、军团菌属、呼吸道病毒3、Roux A et al. Eur Respir J 2006; 27: 795800*共四十六页混合(hnh)感染在我国CAP中占重要地位细菌合并非典型病原体混合(hnh)感染占10.2%2、刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算共四十六页混合感染率细菌学诊断方法(fngf)检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，在肺炎链球

4、菌感染患者中约47%存在其它致病菌感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染(gnrn)常常被低估4、王辉，中国实用内科杂志。2009;29(8):772775.共四十六页混合感染对预后的影响(yngxing)老年CAP患者的死亡率较高5、Gutierrez F et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2005) 24: 377383同年龄段老年(lonin)CAP患者死亡率约6%共四十六页混合感染(gnrn)对预后的影响CAP患者住院天数延长肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）504030201

5、00住院天数（天）6、Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9共四十六页小结(xioji)肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区(sh q)呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染如未给予充分治疗，往往会延长住院时间，增加死亡率共四十六页内 容社区获得性呼吸道感染(gnrn)病原学特点致病菌耐药性的热点问题肺炎链球菌肺炎支原体共四十六页肺炎(fiyn)链球菌耐药对临床治疗是否有影响?耐药率(%)7、王辉等。中华抗感染化疗杂志。200

6、1;1(3) 8、王辉等，中华结核和呼吸(hx)杂志 。2004;27(3):155-160. 9、王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-877. 10、王辉等。中华检验医学杂志。2007;30(11):1242-1247.热点问题1我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高共四十六页2007年中国10所教学(jio xu)医院肺链的敏感率肺炎(fiyn)链球菌敏感率%11、 孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009年2期152株肺链，14株来自血液，10株其他，余自呼吸道标本内酰胺交叉耐药问题大环内酯敏感率极低共四十六页PNSP导致(dozh)肺炎病死率明显升高病死率(%)PSSPPN

7、SPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/227512、Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 778-797 PNSP肺炎(fiyn)组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline 截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。共四十六页PNSP延长患者住院(zh yun)天数住院(zh yun)天数(天)

8、13. Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328.P=0.001P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床疗效，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数共四十六页内 容社区(sh q)获得性呼吸道感染病原学特点致病菌耐药性的热点问题肺炎链球菌肺炎支原体共四十六页2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据Louisville大学感染性疾病数据库1996-2004年，4337例

9、CAPO(社区获得性肺炎组织)2001-2006年，2878例对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效(lioxio)进行了分析14、Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93热点问题2： CAP初始(ch sh)治疗是否应覆盖非典型病原体？共四十六页覆盖(fgi)非典型病原体治疗优于非覆盖(fgi)时间(shjin)(天)住院时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P 20%共四十六页肺炎(fiyn)支原体培养临床实验室已经能够从鼻咽

10、拭子、痰和中耳流出液中培养分离出肺炎支原体，偶尔也可以从其他感染部位获得的标本中培养。肺炎支原体的培养比较困难，需要专门的培养基和培养技术，并且(bngqi)孵育时间长达4周。肺炎支原体培养的敏感性低，一旦培养阳性，其特异性是100%。多用于科研共四十六页肺炎(fiyn)支原体的PCR检测PCR扩增肺炎支原体P1粘附蛋白(dnbi)标本可来自体液如如胸腔积液、关节液、鼻咽拭子等可同时检测肺支及对大环内酯类的耐药点突变18.赵季文等.支原体学第2版.共四十六页既往(j wn)认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗但

11、随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌活性，尚未发现肺炎支原体的耐药菌株热点问题4：肺炎(fiyn)支原体的耐药性15.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2009.33(9);643-645共四十六页肺炎(fiyn)支原体耐药率%我国肺炎(fiyn)支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国 法国 日本 上海 北京15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 20

12、10.33(9):643-64519、Deli Xin et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY .2009;53(5):21582159.20、Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355358.共四十六页2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点在356例成人(chng rn)患者中共分离到67株肺炎支原体69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32 g/mL)我国成人患者(hunzh)耐

13、药肺炎支原体检出率同样较高21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六页对于大环内酯抗生素治疗72小时(xiosh)仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能 建议(jiny)换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645临床如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染？共四十六页肺炎支原体对大环内酯类耐药与23S rRNA 突变密切相关耐药机制主要包括(bo

14、ku)：A2063G、 A2064G、 A2063T突变；其中A2063G、 A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关全新的突变A2063T与红霉素中等耐药相关热点问题5：肺炎(fiyn)支原体对不同元环的大环内酯类是否均耐药？突变菌株数A2063GA2064GA2063T21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制共四十六页抗菌药物对肺炎(fiyn)支原体体外活性比较所有肺炎(fiyn)支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物MIC(g/mL)突变株(A2063G)4

15、1株突变株(A2064G)4株突变株(A2063T)1株红霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.2514环15环21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四

16、十六页日本临床研究结果显示：大环内酯类治疗耐药肺炎支原体感染退热(tu r)时间显著延长22、Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 709712 热点问题6:耐药肺炎支原体对临床疗效(lioxio)有影响吗？MR：大环内酯类耐药 n=11MS：大环内酯类敏感 n=26共四十六页大环内酯类耐药(红霉素)肺炎(fiyn)支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎(fiyn)支原体感染患者初始使用抗菌药物后发热时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043我国调查结果：大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热(f r

17、)时间21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六页大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于(chngy)敏感肺炎支原体感染的治疗时间抗菌药物使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032我国调查结果：大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用(shyng)时间21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六页我国调查结果：初始大环内酯类治疗的

18、10例肺支感染(gnrn)患者多数需要换药 10例初始使用大环内酯类治疗患者(hunzh)，9例红霉素耐药者7例72h、2例48h后体温不退，需要换药，换药后1248 h 热退；1例敏感者热退 S21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六页抗感染治疗的疗程通常需要10-14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右不宜将肺部阴影完全(wnqun)吸收作为停用抗菌药物的指征 热点问题6:肺炎(fiyn)支原体肺炎(fiyn)的抗感染治疗15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 20

19、10.33(9):643-645共四十六页治疗(zhlio)肺炎支原体感染常用抗菌药物比较大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等最为经典的一类药物优点：有口服、静脉制剂，品种多，可用于儿童缺点：目前(mqin)发现肺支耐药株四环素类：多西环素、米诺环素优点：药效学佳缺点：不良反应多：胃肠道反应、肝毒性、四环素牙；多为口服制剂氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等以往认为药效学不如前2类，新喹诺酮类作用明显加强有口服、静脉制剂临床应用增多趋势15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645共四十六页氟喹诺酮类药物特点(tdin)比较氟喹诺酮类抗菌药物特点莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择诺氟沙星和依诺沙星对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜做为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物环丙沙星虽然对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比也没有优势，因此，不推荐常规用于