睡眠呼吸暂停综合症(osas)-与心血管疾病

1、睡眠呼吸暂停(zn tn)低通气综合征(SAS)与心血管疾病心内科 赵新卫1共六十八页主要(zhyo)内容SAS流行病学情况1多导睡眠呼吸监测2SAS与心血管疾病(jbng)相关性3SAS的治疗42共六十八页一、SDB流行病学(li xn bn xu)情况Dugan记载：美国32位总统中有20位被周围人证实是白宫晚上令人讨厌的打鼾者，且是由两党共同组成，包括林肯、约翰森、华盛顿等。吉尼斯记录-时间：1984年6月28日 地点(ddin)：英格兰 响度：87.5dB（重型卡车 内燃机声音）3共六十八页张希龙，现代(xindi)睡眠呼吸障碍学的基础与临床 打鼾又称原发性鼾症流行病学(li xn b

2、n xu)调查：人群发病率约19%，男性25%，女性15%，40-69岁人群约30%国内张清安：9831例不同年龄各行业人群调查发现，打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%359家医院对1808例老年人调查，打鼾发病率46%1、打鼾发病情况4共六十八页打鼾(d hn)仅仅是？5共六十八页打鼾(d hn)还会引起6共六十八页 打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)的潜在标志对于BMI30kg/m2、平均鼾声强度 38分贝的男性，SAS发生概率增加4倍。 中年(zhngnin)肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观察到睡眠呼吸暂停者，患SAS的几率是65%。Wilson K, et al. chest

3、, 1999,115:762-770.2、打鼾(d hn)与SAS的关系7共六十八页打鼾(d hn)睡眠(shumin)呼吸暂停 SAS阻塞性OSAS中枢性CSAS混合性MSAS8共六十八页 Wisconsin睡眠(shumin)多中心研究： 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率： 男性4%，女性2%。3、OSAS的发病(f bng)情况9共六十八页引至CNKI睡眠呼吸暂停(zn tn)综合症学术关注度10共六十八页二、多导睡眠(shumin)监测11共六十八页睡眠(shumin)分期图熟睡(shshu)期核心睡眠浅睡眠快速眼动睡眠12共六十八页常用(chn yn)术语AHI即睡眠呼吸(

4、hx)暂停低通气指数(apnea hypopnea index)，又称RDI，等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度TS90%即血氧饱和度90%时间占监测总时间百分比ODI4即血减饱和度指数，指每小时血氧饱和度下降4%的次数RIT即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoria impair time)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长的一次呼吸暂停持续时间13共六十八页多导睡眠(shumin)分析图(PSG)14共六十八页阻塞性睡眠呼吸(hx)暂停（OSA）15共六十八页中枢性睡眠呼吸(hx)暂停（CSA）16共六十八页OSAS的病理生理(shngl)改变夜间反复间

5、歇性缺氧CO2潴留OSAS睡眠片段化、睡眠剥夺17共六十八页三、OSAS与心血管疾病(jbng) 对OSAS的认识(rn shi) 局限性疾病 系统性疾病 18共六十八页圣地亚哥一项随访11年的研究： 老年居民中，OSAS患者(hunzh)心血管疾病病死率 高于无OSAS者， AHI 15、肥胖(fipng)、男性和5中华医学会呼吸分会(fn hu)睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究33共六十八页1、AHI与高血压患病率的关系(gun x)中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病(jbng)学组，中华结核和呼吸杂志2007. 20(1

6、2)研究结果34共六十八页2、夜间(y jin)最低血氧饱和度与高血压患病率关系中华医学会呼吸分会睡眠(shumin)呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)研究结果35共六十八页研究(ynji)结果 对于高血压且BMI27者，应询问以下内容:打鼾史、目击(mj)窒息事件、睡眠中呼吸不规则及不宁腿、慢性的晨起疲乏。 有上述病史者应进行睡眠监测。中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)36共六十八页研究(ynji)结果OSAS引起(ynq)高血压的机制尚未完全明了，目前认为可能的因素包括间接性低氧血症、呼吸用力所致的胸内压波动、反复大脑皮层觉醒及血管内皮功能障碍等。低氧刺激所引

7、起的交感神经兴奋导致外周小血管收缩，可能在OSAS 期的血压升高中起一定作用。尽管目前许多研究支持OSAS足发生高血压的一个独立危险因素，但仍需大样本研究进一步证实二者间的关系。中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)37共六十八页5、OSAS与心律失常(xn l sh chn)OSAS相关(xinggun)心律失常室性心律失常.缓慢型心律失常心房纤颤38共六十八页心律失常(xn l sh chn)发生率OSAS患者(hunzh)中心律失常发生率心律失常发生率77.8%45位OSAS患者35位发生心律失常Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.

8、39共六十八页缓慢(hunmn)型心律失常缓慢(hunmn)型心律失常发生率窦性暂停11%型AVB8%窦性心动过缓7%Guilleminault C对400位SAS患者的心律失常研究40共六十八页心房颤动与OSAS463例心血管疾病患者(hunzh)中房颤与OSAS的相关性分析151人312人Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367.41共六十八页心房颤动与OSAS观察121例冠脉搭桥术后患者，发现(fxin)SAS越严重，房颤发生率越高，术后发生房颤的独立预测因素Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7,

9、475-478.42共六十八页OSAS引起心律失常(xn l sh chn)可能机制OSAS引起心律失常的机制可能与长期、慢性低氧血症、高碳酸血症；交感、迷走神经功能失调；神经内分泌异常(儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多等)有关；目前有大量研究证实对OSAS患者进行(jnxng)积极有效的治疗可显著减少心律失常的发生。2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明43共六十八页6、OSAS与肺动脉高压(goy)观察220名AHI20的OSAS患者 17%出现(chxin)肺动脉高压，但都是轻度升高，只有5.4%肺动脉压35mmHg。2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾

10、病的科学声明44共六十八页6、OSAS与肺动脉高压(goy)当OSAS合并COPD时，称重叠综合症(David Flenley,80年代中期提出)这类患者睡眠时可发生更严重(ynzhng)的低氧和高碳酸血症，是慢性肺源性心脏病最常见、最重要的病因。45共六十八页6、OSAS与肺动脉高压(goy)黄席珍，对36例慢性(mn xng)肺源性心脏病者进行全夜多导睡眠检查(PSG)，发现： 单纯COPD 10例 单纯OSAS 9例 COPD合并OSAS 17例46共六十八页有研究认为，OSAS严重程度与肺动脉高压不成比例，但是更易诱发COPD患者日间高碳酸血症及低氧血症(NOD)COPD 合并OSAS

11、时,后者的治疗对于解除(jich)COPD NOD 至关重要, 进而影响前者的预后6、OSAS与肺动脉高压(goy)47共六十八页对于OSAS导致PAH发生的机制：很多研究认为其中低氧是主要因素。OSAS患者夜间反复出现(chxin)呼吸暂停导致低氧伴高碳酸血症诱发肺血管收缩、血管阻力增加，肺动脉压升高；长期低氧血症可使肺血管重建，而重建后的肺血管对交感神经刺激反应更加敏感。长期低氧血症引起红细胞增多，血液粘度增加；6、OSAS与肺动脉高压(goy)48共六十八页反复气道阻塞致胸腔内负压增大(zn d)，回心血量增多；睡眠时相的影响以及觉醒反应和交感神经兴奋强弱的改变等，这些因素都促进PAH形

12、成。除此之外，严重肥胖及其相关肺功能改变在OSAS患者PAH发病中也起一定作用。6、OSAS与肺动脉高压(goy)49共六十八页流行病学资料显示(xinsh)OSAS也是心衰发生的独立 危险因素。在心衰患者的系列研究中发现，OSAS的发生 为11 377、OSAS与心力衰竭(xn l shui ji)50共六十八页医生Sidana等 发现2O例肥胖患者中多数有OSAS；OSAS中的中、重度患者严重左心室舒张(shzhng)功能障碍发牛率较高。Nakashima等 发现，OSAS可能是左心房收缩功能障碍的直接原因。7、OSAS与心力衰竭(xn l shui ji)51共六十八页OSAS引起或加重

13、心衰的可能因素有心肌缺 血、心脏负荷加重、儿茶酚胺增加、心室结构和功能的改变等。近年研究证实OSAS与心衰的病理生理(shngl)相互影响，易形成恶性循环。7、OSAS与心力衰竭(xn l shui ji)52共六十八页越来越多的证据表明，OSAS是脑卒中一个独立危险因素。研究发现约70 90 急性脑卒中的患者发生OSAS(AHI10)，并且(bngqi)脑卒中后出现OSAS常意味预后较差 。睡眠心脏健康研究表明，AHI11的患者发生脑卒中的危险性是AHI1.4患者的1.58倍 。最近少数人群统计资料支持了睡眠呼吸紊乱增加了发生脑卒中的危险性，并且脑卒中的发生率及死亡率与OSAS严重程度呈直线

14、关系。8、OSAS与脑梗塞53共六十八页OSAS与脑梗塞的因果关系：其一，患者首先有OSAS，随着OSAS病程发展而出现高血压、动脉硬化，长期缺氧造成的红细胞增多，血黏度增高，血流缓慢等导致脑卒中发生；其二，患者是由于脑血管病变而出现OSAS，而OSAS使脑血管病变再次加重，形成恶性循环。另外OSAS患者反复发生呼吸暂停(zn tn)时心搏出量锐减及缺氧引起的脑血管收缩等因素都构成了脑血管意外发生的条件。8、OSAS与脑梗塞的因果关系54共六十八页综上所述，OSAS与心脑血管疾病的关系非常密切，是多种心脑血管疾病的独立危险因素之一。多年来心脑血管疾病的死因一直(yzh)居于我国第一位，在分析其

15、发病率逐年上升、死亡率居高不下的原因时，应当充分认识到OSAS在其中的重要作用。由OSAS造成的心脑血管损害对人类健康和社会经济发展造成了很严重的影响。小结(xioji)55共六十八页反复呼吸暂停引起的低氧血症、高碳酸血症是OSAS发病的主要原因，也是OSAS引起高血压、心律失常(xn l sh chn)、冠心病、心力衰竭及脑梗死等心脑血管疾病的重要机制之一，但其具体的发病机制还有待于进一步阐明。因此，应充分认识OSAS的严重致病性，及早治疗及预防OSAS的发生，提高人民群众的生活质量。小结(xioji)56共六十八页目前共识，没有哪一种治疗睡眠(shumin)呼吸暂停的方式能轻松完成并被所有

16、患者接受。尽管如此，OSAS仍应视为一种可治之病四、OSAS的治疗(zhlio) 疾病严重程度患者情况上气道解剖结构基础个体化治疗根据2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明57共六十八页1、改变生活(shnghu)方式肥胖是引起OSAS最重要的独立危险因素，减肥是关键（适合(shh)于各种程度的患者）其他：戒烟酒、侧卧睡、慎用镇静安眠药等 2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明58共六十八页2、药物(yow)治疗目前(mqin)没有能广泛运用且有效的药物除非是治疗OSAS高危因素的疾病如甲减、肢端肥大等 2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与

17、心血管疾病的科学声明59共六十八页3、口腔(kuqing)矫正器适合(shh)轻度OSAS及单纯性鼾症者副作用：暂时性下颌关节痛美国睡眠医学研究中心报道， 只有52%的患者能减轻OSAS症状 2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明60共六十八页4、氧疗大多数情况下，单纯氧疗并不能作为OSAHS患者唯一的治疗(zhlio)措施但是：原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠时动脉氧饱和度下降明显，可给予氧疗夜间氧疗或长期氧疗对COPD合并低氧血症是合 理、有意义的OSAHS患者接受nCPAP时，如果压力较大时血氧饱和度升高仍不理想时，同时也可加用氧疗 2008，ACC/A

18、HA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病(jbng)的科学声明61共六十八页5、CPAP是OSAS患者首选治疗(zhlio)方式但依从性是主要问题推荐用于：AHI20以上者，严重打鼾者，重叠综合症，合并夜间哮喘 2008，ACC/AHA关于(guny)睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明62共六十八页CPAP治疗(zhlio)的原理提供一个生理性压力(yl)支撑上气道，保证睡眠时上气道开放 63共六十八页重叠(chngdi)综合症的呼吸机治疗目前证据不支持无创通气治疗用于稳定期且没有低氧血症的COPD患者虽然意义未完全(wnqun)确定，但目前共识推荐对COPD合并低氧血症者采用夜间无创通气治疗 2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明64共六十八页6、手术(shush)治疗 扩大咽部气道或针对阻塞的通路手术是某些(mu xi)患者治疗呼吸暂停的有效方式。术式:气道造口术悬壅垂腭咽成形术(UPPP)-最常用激光辅助的悬壅垂成形术(LAUP)术后需密切严密随访，一旦失败应恢复CPAP 治疗术后减肥仍需进行。65共六十八页 悬壅垂腭咽成形术(UPPP)66共六十八页Thank You !67共六十八页内容摘要睡眠呼吸暂停低通气综合征(SA