临床药物治疗学-心血管系统常见病的药物治疗

1、第 页临床药物治疗学心血管系统常见病的药物治疗、原发性高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常和高脂蛋白血症四、心力衰竭五、心律失常一、原发性高血压（一）高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压2140mmHg和/或舒张压三90mmHg。高血压的分类1.按血压水平分类血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和（或）80-89高血压M140和（或）M901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）M180和（或）110单纯收缩期

2、高血压140和3.3mmol/L(130mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低eGFR60ml/（min1.73mJ或血清肌酐轻度升高：肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133pmol/L（1.5mg/dl）女性124pmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视盘水肿心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围：男性90cm，女性三85cm）或肥胖（BMI三28kg/m2）男性115133pmol/L(

3、1.31.5mg/dl),女性107124pmol/L(1.21.4mg/dl)微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/肌酐比：三30mg/g(3.5mg/mmol)糖尿病空腹血糖：三7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖三11.1mmol/L（200mg/dl）糖化血红蛋白（HbA1c）三6.5%（二）高血压的一般治疗原则高血压治疗的基本原则是：定期测量血压；规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期、平稳、有效地控制血压。治疗高血压的主要目的是：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险光降压是不够滴!应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如

4、吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），及同时存在的各种临床情况。非药物治疗（生活方式干预）：1）减少钠盐摄入；2）控制体重；3）不吸烟；4）限制饮酒；5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡。（三）高血压的药物治疗原则降压目的和平稳达标1）降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2）降压治疗的目标：一般情况：140/90mmHg以下；高风险患者：13080mmHg；老年人：收缩压150mmHg以下。3）降压达标的方式：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数

5、天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。4）降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍三140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。降压药物应用基本原则（1）小剂量一较小有效剂量起步，滴定至最小有效量。（2）优先选择长效制剂一平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症;一日一次维持24h的药物最好。（3）两种或多种药物联合治疗一增效、减量、协同、方便；2级以上高血压、中危及以上患

6、者起始即可两药联合。（4）个体化（四）常用降压药物的种类及代表药5类一线降压药：利尿药氢氯噻嗪、螺内酯B受体阻断剂（B-RB）洛尔类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）普利类血管紧张素II受体阻断剂（ARB）沙坦类钙通道阻滞剂（CCB）地平类具体种类见表4-2-20普利类和沙坦类（ACEI/ARB）江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升没关系；绝对禁忌有三条，重度肾衰才禁用，双肾A都狭窄，再有孕妇禁选用。B受体阻断药（B）洛尔兄弟一大帮，阿替卡维爱比美；阻断交感的受体，保护心脏靶器官

7、；B-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低功率降血压；B2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘率慢和肢凉。钙通道阻滞剂（CCB）阻钙内流的CCB，地平帕米和硫卓；地平主要扩血管，帕米硫卓兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；利尿剂（D）噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿降血压；基础降压抗心衰，绝对禁忌是痛风；哥俩踏实但力单，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟螺内酯，眼红嫉妒来保钾。总结抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、咲塞米一一低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯一一高血钾洛尔类一一支气管痉

8、挛、心功能抑制普利类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类一一面部潮红，踝部水肿维拉帕米、地尔硫卓一一II-III度房室传导阻滞利血平心动过缓，消化性溃疡（六）降压药物的选择（1）药物治疗流程（2）常用降压药物的临床选择（3）降压药的联合应用（1）药物治疗流程第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。注：A：ACEI或ARB；B：B受体阻断剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；a:a受体阻断剂。F：低剂量固定复方制剂。（2）常用降压药物的临床选择常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证

9、钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥弱硬化无快速型心律失常，心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过滤II-III度房室传导阻滞心力衰竭续表常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证血管紧张素转换本酶抑制齐U（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证血管紧张素II受体阻断剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起

10、的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂（醛固酮拮抗剂）心力衰竭心肌梗死后肾衰竭高血钾续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证B受体阻断剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭II-III度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员a受体阻断剂前列腺增生高血脂直立性低血压心力衰竭（3）降压药的联合应用1）联合用药的适应证fII级高血压和（或）一高危人群（伴有多种危险因素、靶器官损害）初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目

11、标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2）联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！3）联合用药的方案：见表4-2-23见表4-2-23联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+0阻断剂ACEI+0阻断剂D-CCB+ACEIa阻断剂+0阻断剂ARB+0阻断剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+0阻断剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+0阻断剂注：D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。有益，推荐联合有益，

12、但有条件限制可能有益但缺乏证据不推荐联合用药血管紧张素转换酶抑制1（ACEI）血管紧张素受体拮抗1（ACEI）钙离子拮抗剂（CCB）其他抗高血压药目受体阻滞利嚎嗪类利尿刮男，72岁。高血压病3年，血压165/95mmHg,伴2型糖尿病。应首选降压药为B-受体阻滞剂心痛定利尿剂ACEI类利血平正确答案D患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血172/96mmHg,在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品螺内酯咲塞米卡托普利依那普利拉西地平正确答案B地高辛哌唑嗪普萘洛尔卡托普利氨氯地平常在用药1周后出现刺激性干咳的是严重心动过缓、支气管哮喘者禁用

13、的是正确答案D、C二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗一）慢性稳定性心绞痛的药物治疗二）不稳定型心绞痛的药物治疗三）心肌梗死的治疗动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉二心绞痛、心肌極死劳动、漱动、耗氧里加犬、瘪一稳定型心袋痛冠脉痉挛、心机缺血加重、瘪f变异型心袋痛斑块破裂、暂时羽成血栓、瘪-非ST段抬高型心肌梗死形成血栓、冠脉持续、完全闭塞f亚段抬高型心肌梗死急性冠脉综合征（一）稳定型心绞痛诊断？部位：心前区性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟持续时间：3-5分钟缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油（二）不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEM

14、I）诊断?部位：心前区性质：程度更重，时间更长诱因：在休息时也可发生持续时间：数十分钟，甚至更长缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时缓解，甚至不能缓解（三）心肌梗死诊断?部位：心前区性质：疼痛重、时间长诱因：清晨、无诱因、安静时持续时间：休克猝死缓解方式：硝酸甘油不能缓解，心律失常，心力衰竭，休克，发热03溶栓治疗(STEMI)0201抗凝治疗厂(UA/NSTEMI)不睨林翹胭疗泉HI稳定型心绞痛的治疗发作期硝酸甘油：O.5mg，舌下含服稳定期抗血小板药阿司匹林（最佳剂量范围75-150mg/d）、氯吡格雷他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水

15、平调整剂量。ACEI、ARB可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险。0受体阻断剂比索洛尔、美托洛尔；长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至5560次/分。硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯钙通道阻滞剂更适用于同时有高血压的患者其它曲美他嗪、尼可地尔不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗临床表现与典型的稳定型心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生。抗心肌缺血的药物硝酸酯类药物发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；硝酸甘油持续滴注。0受体阻断剂尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者

16、钙通道阻滞剂硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效钙通道阻断剂抗血小板治疗阿司匹林首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75100mg，qd，长期维持。ADP受体阻断剂氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；与阿司匹林联合使用。血小板糖蛋白Ilb/IIIa受体阻断齐U（GPIlb/IIIa）阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者抗凝治疗普通肝素需监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在4570秒。低分子肝素依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠优势：不需监测磺达肝癸钠第 页比伐卢定其它他汀类、ACEI/ARB急性ST段抬高型心肌梗死

17、临床表现无明显诱因；安静时发生；程度重，时间长；可休克、猝死。休息和含用硝酸甘油片不能缓解。治疗原则1尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）（1）一般治疗休息监测吸氧解除疼痛：吗啡24mg静脉注射，必要时510分钟后重复（2）硝酸酯类药物大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。庐受体阻断剂防恶性心律失常，降低急性期病死率。（4）抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷，负荷剂量后给予维持剂量。（5）抗凝治疗对溶栓治疗的患者：肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝

18、素（6）再灌注心肌治疗治疗时机应在起病3础（最多12h）内进行治疗方法经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！溶栓疗法：接诊患者后30分钟内。尿激酶（UK）链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）:、替奈普酶、阿替普酶、来替普酶紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）（7）其它ACEI/ARB、他汀类原因；冠脉堵死了目的：救命，减那梗死面积心肌坏死了治疔：生命支持、止痛、溶栓（盟激晦）不稳定型心纹痛原因：冠睜收缩、斑块破裂目的：即刻鍰解缺血和预防再桓死和致死性梗死洽疔：抗缺血*抗血小板，抗礙（肝素）治疔，有创治疔（介入慢性稳定性心鏡痛（劳力性心绞痛原因：菅腔諛窄

19、士疼的时憔：抗鉞血（一普二硝）丰劳动时缺血*莊昉權死，去除病固（阿司驛板】他订降脂、常尔护b普利降压）考点补充1：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？答：立即嚼服阿司匹林300mg,舌下用硝酸酯类；打急救电话120。考点补充2：冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病措施1生活方式干预2血脂异常干预3血糖监测与控制4血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件。措施A指阿司匹林和ACEIB指B受体阻断剂C指控制胆固醇和戒烟D指控制饮食和糖尿病E指健康教育和运动三、血脂异常和高脂蛋白血症（一）高脂蛋白血症的分型世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、

20、IIa、IIb、III、W和V型。从实用角度出发,血脂异常可进行简易的临床分型。血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆因醇血症增高Ila高甘油三酯血症IV、I混合型咼脂血症增高增高IIb、III、IV低高密度脂蛋白血症降低V二）血脂异常治疗药物的选择1常用调脂药物种类药品不良反应HMG-CoA还原酶抑制剂*他汀横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝损害（AST/ALT升高）不饮酒！贝丁酸类*贝*吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯消化道反应、横纹肌溶解。烟酸类烟酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和严重痛风；慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡。胆酸螯合剂考来*:考来烯胺便秘、脂肪泻

21、、干扰其他药物的吸收胆固醇吸收抑制剂依折麦布与考来*联合应用时至少间隔2h其他普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、e-3脂肪酸补充考点：血脂调节药怎么选用？单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；TG和TC均衡升高：贝丁酸+胆酸鳌合剂HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺补充考点2：用药监测他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险。应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定

22、一个时间服用。避免与大环内酯类抗菌药物素同用。将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。若：出现赤褐色尿；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。四、心力衰竭心力衰竭（HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。一）抗心衰的药物治疗机制心衰药物治疗利尿剂减轻心脏负荷的“沙和尚”肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂一一拨乱返正的“唐僧”0受体阻断剂一一

23、对抗交感，让心脏休息的“猪八戒”正性肌力药增强心肌收缩力，给力的“孙悟空”联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同。抗心衰的正性肌力药机制类型代表药物增强心肌收缩力（正性肌力）洋地黄类洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C（西地兰）毒毛花苷K非洋地黄类拟交感药：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农（1）洋地黄类药物地高辛常以每日0.1250.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg,qd或qod）起始。洋地黄类治心衰，拼命三郎马力足；房颤房扑伴心衰，抑房扬室两手来；增强心肌收缩力，射出血多缩心腔；三郎抑制两个结，窦缓阻滞是命劫；已经窦缓或阻滞，

24、三郎再来定坏事。人_人景老师原创！引用请注明出处。（2）非洋地黄类正性肌力药0受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72h可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。多巴胺，不能多，中小剂量出效果；小剂量，扩血管，肾管脑管和冠管；中剂量，激心脏，只增力量不增率；增加心脏输血量，改善血流之异常；静脉给药急救用，时间长了减寿命。人_人景老师原创！引用请注明出处。磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等，该药已很少应用。长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。米力农、氨力农，增加心力增氧耗；短期应用症状消，但是缩短生存期；心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。人_人景老师原创！引用请注明出处。（二）不同类型心衰的药物选择急性左心衰竭的药物治疗急性右心衰竭的药物选择1.急性左心衰竭的药物治疗（1）镇静剂：主要应用吗啡（2）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱（3）利尿剂：首选呋塞米（4）血管扩张药物1）应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压V90mmHg的患者则禁忌使用。2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔