血栓弹力图在ICU应用

1、血栓弹力图在ICU中的应用 宁夏人民医院输血科ICU疾病类型-疾病多样DIC肿瘤晚期严重创伤危重症术后颅脑手术腹部手术骨科手术脑梗塞心衰呼吸衰竭肾衰消化道出血严重感染多发创伤严重感染颅脑创伤多发创伤严重感染多脏器功能衰竭肺部感染脓毒血症ICU疾病种类肝脏肾脏心脏3 Prevalence, management, and outcomes of critically ill patients with prothrombin time prolongation in the UK intensive care units 英国ICU中凝血酶原时间延长的重症患者的发病率，治疗和临床结果重症医学Cr

2、itical Care Medicine 2010 Timothy S. Walsh, MD; Simon J. Stanworth, MD; Robin J. Prescott, PhD; Robert J. Lee, MSc; Douglas M. Watson, MSc; Duncan Wyncoll, FRCA; Writing Committee of the Intensive Care Study of Coagulopathy (ISOC) Investigators 要点30% 的患者INR数值异常与更高的ICU死亡率相关指导临床治疗的不确定性CCT 在ICU 凝血管理 中的

3、局限性 Prolongation of prothrombin time in the critically ill: Is it time for decisive action?Balraj Appadu, MD, FRCA; Peterborough, UKCritical Care Medicine 2010 Vol. 38, No 10 要点 PT and aPTT 不能反映体内凝血状态需要更好的方法预测出血风险; TEG能够有效指血制品输注.CCT 在ICU 凝血管理 中的局限性 要点受伤后24h的外伤和烧伤ICU病人尽管患者PT和aPTT均延长，但是TEG结果（angle和MA）

4、显示患者都处于高凝状态尽管进行了预防性治疗，还是有6%的患者发生了PEJournal of Trauma(2009) 67: 266-276CCT 在ICU 凝血管理 中的局限性诊断凝血功能障碍；监测干预效果低凝:指导出血患者的血液输注:凝血因子 (FFP)纤维蛋白原 (Cryoprecipitate)血小板 (Platelets)纤溶 (Tranexamic Acid)DDAVP高凝:血栓风险分层，指导抗凝、抗血小板药物干预.UH or LMWH降低VTE风险TEG在ICU中的应用TEG在ICU中的应用TEG纤溶亢进血栓风险出血原因指导输血DIC诊断分析出血原因，指导成分输血TEG指导重症患

5、者临床用血发表时间指南输血建议2010年严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南监测凝血功能监测创伤后凝血病的

6、常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )Mayo中心的TEG经验丹佛医学中心的外伤

7、输血算法r TEG Hermann 医院输血推荐 试验值 血制品输注ACT 128 血浆和红细胞 r值 1.1 血浆和红细胞 k值 2.5 冷沉淀/纤维蛋白原/血浆 角度 56 冷沉淀/纤维蛋白原/血浆 MA 3% 凝血酸Annals of Surgery 2012Table 7TEG指导的止血复苏方案Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013基线检测确定凝血状态后续检测评估治疗效果TEG应用策略检测低血小板功能检测正常血小板功能治疗血小板基线rFVIIa 治疗后TEG检测-FVII因子治疗Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibr

8、inol 2002; 13:309TEG检测可以分析患者手术后出血原因考虑vWF因子疾病考虑抗血小板药物作用考虑活动性出血By Prof. Ji TEG正常但伴出血症状血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手术后出血原因判断临床干预措施普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响停用/减量抗血小板药物排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血手术探查否否TEG检测-评估二次手术几率ISBT Science Serie

9、s(2007)2, 159167n=35n=235其他：TEG 低凝血TEG正常图形，但持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）再次手术34例均证实了确是血管原因的出血根据TEG的输血策略给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。TEG肝素酶对比检测-监测肝素治疗效果TEG检测-肝素酶杯测试绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145

10、=1.4% ）P=0.0157多因素分析MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）高凝状态：在2011年AAST中的报告快速TEG可以预测外伤患者肺栓塞的发生Cotton BA, Radwan ZA, and Holcomb JB University of Texas 要点连续的1225位外伤患者进行快速TEG检测肺栓塞的发生率是2.7%（33位患者）MA值可以预测肺栓塞的发生MA 65 mm的患者出现肺栓塞的机会是其他患者的6倍J Trauma Acute Care SurgVol 72, No 6: June 2012ICU Management - Hypercoag

11、ulableSurgery(2009) 146: 764-774 要点152 ICU患者行 r-TEG检测67% 高凝 (85% 正在进行预防性治疗）19% 高凝患者发生缺血事件（G12.4) r-Teg G值在正常范围的患者均无发生事件Platelets are Dominant Contributors to Post-Injury Hypercoagulability Jeffrey Harr MD, MPH, Ernest E. Moore MD, et al; Dept. of Surgery, Denver Health Medical Center; Trauma Researc

12、h Center, University of ColoradoAAST Oral Presentation 2012对照(n=25): 5000 IU of LMWH QDTEG 组 (n=25): 5000 IU BID ，当加量至最大剂量10,000 IU时加用阿司匹林随访: 5 天 要点LMWH 加量后血小板对血凝块的贡献增加, 但是对总体血凝块强度无影响，提示血小板功能增强. 创伤后，尤其是48h内使用抗血小板药物预防VTE非常重要.手术后4天机械通气相关性肺部感染病人气管插管卧床治疗依诺肝素预防深静脉血栓他是否已经避免了深静脉血栓/肺栓塞？手术后病人：复杂的腹部枪伤32TEG检测评

13、估抗凝药物疗效接受低分子肝素治疗的患者尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态TEG和达比加群新英格兰杂志:给编辑的信NEJM 365;21 November 24, 2011接受达比加群治疗的患者，发生急性损伤Bryan A. Cotton, M.D., M.P.H.Center for Translational Injury ResearchHouston, TX*,*, *, Low doseNormal doseHigh doseControlACT, secDabigatran, ng/mL blood * - Significant difference between contr

14、ol and each dose (p0.001) - Significant difference between doses (p0.001)快速TEG监测达比加群体外实验-剂量反应性*,*, *,Low doseNormal doseHigh doseControlDabigatran, ng/mL bloodR time, min* - Significant difference between control and each dose (p0.001) - Significant difference between doses (p0.01)快速TEG监测达比加群体外实验-剂量

15、反应性44岁男性患者，广泛性脑静脉窦血栓，接受尿激酶溶栓和肝素治疗。4天后患者发生肺栓塞，血清学检测证实为HIT。停用肝素，根据PTT的结果给予相应剂量阿加曲班治疗。在阿加曲班治疗的72小时内进行三次包括TEG的凝血检测，虽然PT，PTT显著增高，但是TEG 的R时间稍微延长，MA和G值反而增高。TEG对接受阿加曲班治疗的HIT患者的凝血状态做全面评估。TEG结果表明，根据PTT结果指导阿加曲班治疗剂量，虽然纤维蛋白形成时间稍微延迟，但血凝块强度依然较大。TEG监测阿加曲班疗效Anesth Analg. 2008 Jan;106(1):351-2. 诊断纤溶亢进要点快速TEG发现34%的大输血

16、的患者会发生原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进与大输血，凝血病和死亡相关及早发现，可及早诊断并制定治疗措施。TEG诊断原发性纤溶亢进原发性纤溶在急性创伤后凝血病的发病机制中是不可或缺的原发性纤溶亢进，凝血病出血治疗：氨基己酸（及其他药物）TEG Test # 1 40原发性纤溶亢进改善，出血减慢TEG Test # 2 白色 Test #1绿色 Test #241凝血病出血停止TEG Test # 3 White Test #1Green Test #2Red Test #342DIC的协助诊断31%-43%24%-34%4%-12%严重感染肿瘤病理产科1%-5%损伤其他引起DIC的常见原因继发性纤

17、溶亢进, DIC I期继发性纤溶亢进, DIC II期原发性纤溶亢进 - TEG 图形个体化抗血小板药物治疗氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性个体化抗血小板治疗基线血小板功能药物发挥的功效残留血小板功能50%被抑制的血小板功能ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度：预测支架术后长期缺血事件的新型血栓弹力图指标血小板图在心脏病学中的应用Paul A. Gurbel, MD; Kevin P. Bliden, BS, Irene A. Navickas, BS; et al要点MAADP治疗窗：31- 47mm TEG可以指导个体化的抗血小板治疗，以减少缺血和出血事件Interventional CardiologyAmerican Heart Journal 2010血小板图在创伤患者中的使用?是真的么？使用血小板图指导复苏要点前瞻性，多中心，观察性研究51名创伤患者，有发生创伤后凝血病的风险，到达