《Morse跌倒评估量表》的使用课件

1、Morse 跌倒评估量表的使用江苏省中医院 李莎第1页，共30页。Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具第2页，共30页。Morse跌倒评估量表1、跌倒史（无0分；有25分）2、医学诊断（无0分；有15分）3、助行器无/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墙或其他物品行走（30分）4、静脉注射疗法/使用肝素锁（无0分；有20分） 5、步态正常/卧床休息/轮椅 （0分）

2、；虚弱（10分）；缺失（20分）6、认知状态正确认识自我能力（0分）；忘记能力有限（15分）Morse JM，Black ，Oberle ,et al. A pospective study toidentifyThe fall-prone patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86. 第3页，共30页。 如何正确 评估？第4页，共30页。MFS条目一：跌倒史 跌倒史：无（0分）有（25分） 跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息 跌倒史追溯期：近三个月内在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,

3、应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用orse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析J.全科护理,2012,10(10):2669-2670.第5页，共30页。MFS条目二：医学诊断第2诊断：无（0分）有（15分）第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版跌倒评估表临床应用现状调查及对策J.护理学杂志,2014,29(19):37-39.第6页，共30页。MFS条目三：行走辅助 主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有

4、跌倒的风险。有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 跌倒评估量表情况分析.护理学杂志,(）:-.第7页，共30页。MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息第8页，共30页。MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）第9页，共30页。MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院时带入行走辅

5、助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器第10页，共30页。MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活动困难，需扶靠墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走第11页，共30页。MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁静脉注射疗法/使用肝素锁：无0分 有20分文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低，为0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620），建议剔除或修订。周君桂.中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究D,广州;南方医科大学,2010肝素锁

6、即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物第12页，共30页。MFS条目五：步态步态：正常/卧床休息/轮椅 （0分）步态正常，自然，肢体协调患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）第13页，共30页。MFS条目五：步态步态：虚弱乏力（10分）因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态，或弯腰，或拖着脚走的情况第14页，共30页。MFS条目五：步态步态：功能障碍/残疾（20分）患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障

7、碍等）患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢颤抖，难以移步第15页，共30页。MFS条目六：认知状态认知状态：正常（0分）患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。第16页，共30页。MFS条目六：认知状态认知状态：认知障碍/过于自信（15分）患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力第17页，共30页。正确评估是实施跌倒干预的第一步应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，

8、并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。第18页，共30页。风险等级Morse跌倒评分防止跌倒的措施零风险024分一般防护措施低风险2545分标准防护措施高风险45分高危防护措施新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上高度风险的患者每周评估一次并记录凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分量表均需登记在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时再评估并记录MFS使用说明仲其艳. 住院患者 Morse 跌倒危险因素评估表的设计与应用J.护理实践与研究,2014,11(3):146-147.第19页，共30页。护理记录护理记录:首次

9、护记描述“Morse 评分*分，给予一般/标准/高危险跌倒预防措施” 第20页，共30页。提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤标准防跌倒护理措施第21页，共30页。三个三十秒躺30秒坐30秒站30秒第22页，共30页。高危险防止跌倒措施在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有专人陪护患者通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗加强对患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患

10、者活动，适当约束第23页，共30页。健康宣教对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“ 预防跌倒”的相关健康宣教 ，并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教 健康宣教第24页，共30页。患者跌倒后如何急救？发现病人摔伤或坠床轻者：护送病人至病房遵医嘱陪送检查检查患者受伤情况立即通知医生严密观察病情变化并记录，及时上报重者：测生命体征采取其他抢救措施填写不良事件登记表危重病专科护理小组跌倒/坠床上报登记表第25页，共30页。1级：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小裂伤等；2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂、小挫伤等；3级：需要医疗处置

11、及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。跌倒/坠床的伤害程度第26页，共30页。谢谢聆听！第27页，共30页。爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么

12、更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出

13、指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”第28页，共30页。其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相

14、守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远