肺感染性疾病教学课件

1、肺部感染性疾病呼吸内科 吉首大学医学院附属第一医院肺炎pneumonia 吉首大学医学院附属第一医院定义:终末气道、肺泡、肺间质的炎症病因:病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏等 理化因素 免疫损伤 过敏 药物所致 吉首大学医学院附属第一医院肺炎发病率与病死率高的原因：1. 病原体变迁2.易感人群结构改变（老龄化贫困化）3.HAP增加4.细菌耐药性增加5.流动人口的增多6.机体免疫功能低下者增多7. 病原诊断困难吉首大学医学院附属第一医院发病机制： 空气/人工气道吸入 病原体 血液播散 邻近蔓延 呼吸道/胃肠道定植菌误吸 宿主因素吉首大学医学院附属第一医院一、解剖分类1.大叶性(肺泡性)肺炎

2、病原菌 肺泡 肺段、肺叶（有实变）2.小叶性(支气管性)肺炎 病原体 支气管 细支气管、终末细支气管及肺泡。（无实变）3.间质性肺炎 支气管壁及周围、肺泡壁增生及间质水肿肺炎分类吉首大学医学院附属第一医院大叶性(肺泡性)肺炎吉首大学医学院附属第一医院大叶性肺炎，右下叶实变阴影吉首大学医学院附属第一医院支扩并感染，沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影吉首大学医学院附属第一医院间质性肺炎吉首大学医学院附属第一医院间质性肺炎吉首大学医学院附属第一医院肺炎分类二、病因分类1.细菌性肺炎2.非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）3.病毒性肺炎4. 肺真菌病5.其他病原体所致肺炎6.物理化学及过敏因素所致肺炎吉

3、首大学医学院附属第一医院三、患病环境分类1.社区获得性肺炎（CAP):院外、潜伏期内依据：近期呼吸道症状/加重 发热 肺实变/湿啰音 WBC升高/降低 胸部X线 排除其他肺、血管疾病病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒等吉首大学医学院附属第一医院三、患病环境分类2.医院获得性肺炎（HAP):入院48小时后， VAP,HCAP病原体： 无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等 有感染高危因素：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等吉首大学医学院附属第一医院临床表现症状： 全身症状：发热 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸

4、 困难/窘迫体征：呼吸困难 发绀 肺实变 胸腔积液 吉首大学医学院附属第一医院诊断步骤一、确诊：症状、体征、实验室检查、X线二、鉴别症状、体征、实验室检查、X线、治疗1. 肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润吉首大学医学院附属第一医院三、病情评估依据：炎症程度、炎症播散、全身炎症反应影响因素：1.病史：年龄65岁；基础疾病、高危因素2.体征：生命体征、意识障碍、肺外感染3.实验室检查：血培养阳性，肾功能、血 常规、血气分析、DIC4.X线胸片：多叶、空洞、胸水等吉首大学医学院附属第一医院重症肺炎诊断标准(IDSA/ATS2007)主要标准：1.需要机械通气。2.感染

5、性休克。次要标准：1.呼吸频率30次/分2.氧和指数（PaO2/FiO2 250）3.胸片：双侧或多叶、播散快4.意识障碍5.氮质血症 6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温9.血压107cfu/ml(+) 105cfu/ml(+)防污染样本毛刷（PSB)103cfu/ml(+)支气管肺泡灌洗液(BALF) 103104cfu/ml(+)3. 经皮细针抽吸(PFNA)4.其它：血液胸腔积液、尿抗原试等吉首大学医学院附属第一医院治疗：经验性治疗和病原体治疗青壮年 大环内酯类 青霉素类 无基础疾病CAP 一代头孢 喹诺酮类老年人 二、三代头孢 喹诺酮有基础疾病CAP 内酰胺类/酶抑制剂 大环内酯类

6、/氨基糖苷HAP 二、三代头孢 喹诺酮 内酰胺类/酶抑制剂 碳青霉烯类重症肺炎 广谱、强力、足量、联合吉首大学医学院附属第一医院疗效评价：3天无效应换药或联合用药无效原因：1.窄谱2.耐药3.特殊病原体4.并发症/免疫抑制等5.误诊6.药物热预防：锻炼、戒烟酒、注射疫苗吉首大学医学院附属第一医院肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia一、慨念:由肺炎球菌所引起的肺炎。二、病因 革兰阳性球菌；条件致病菌 致病物：荚膜，无毒素。 共86个血清型:成人：19及12型； 儿童：6、14、19和23型。吉首大学医学院附属第一医院三、发病机制：1.上呼吸道免疫防御功能受损2.细菌夹膜（对组

7、织的侵袭作用） 肺Cohn孔泡壁水肿、细胞渗出 肺段或肺叶吉首大学医学院附属第一医院四、病理1.充血期: 肺组织充血水肿；2.红肝变期：肺泡内浆液渗出，红细胞浸润3.灰肝变期：白细胞浸润4.消散期：细胞吞噬细菌，纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。 病理特点：病变消散后肺组织结构多无破坏，不 留纤维瘢痕；进入血循环致肺外感染。吉首大学医学院附属第一医院五、临床表现症状：1、诱因2、前驱症状:上呼吸道感染症状。3、典型:起病急、高热（稽留热）、寒战；胸痛，全身肌肉酸痛；咳嗽，痰少； 痰性状：血痰或呈铁锈色痰。4、不典型:恶心、呕吐、腹痛或腹泻。吉首大学医学院附属第一医院体征全身体征：急性面容

8、、口角疱疹、发绀肺部体征：早期：胸廓呼吸动度减小、轻度浊音、 呼吸音减低、胸膜摩擦音。肺实变：浊音、触觉语颤增强、支气管 呼吸音。消散期：湿性罗音。严重 ：休克、ARDS和神经症状。 吉首大学医学院附属第一医院六、并发症1.感染性休克： 血压降低、四肢冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常2.胸膜炎、脓胸、肺脓肿3.心包炎4.脑膜炎5.关节炎吉首大学医学院附属第一医院七、实验室检查1.血常规检查: WBC1020109/L,N80%。2.痰涂片:革兰染色和荚膜染色3.痰培养:12天有结果。4.PCR、荧光标记抗体检测吉首大学医学院附属第一医院八、X线检查早期：肺纹理增粗；肺段、肺叶稍模糊实变期：片

9、状实变影，支气管气道征消散期：片状影吸收变淡 “假空洞”征 起病34周后完全吸收 机化性肺炎吉首大学医学院附属第一医院右下肺炎球形肺炎吉首大学医学院附属第一医院九、诊断和鉴别诊断依据：典型症状、体征、胸部X线。确诊：病原菌检测。鉴别诊断：1.干酪样肺炎:相同点：临床表现、X线有实变鉴别点：病程；症状；痰菌；X线（见图）吉首大学医学院附属第一医院肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢、可形成空洞或肺内播散）吉首大学医学院附属第一医院2.其他病原体所致的肺炎(1)葡萄球菌性肺炎(2)常见革兰阴性杆菌肺炎（肺克等）(3)非典型病原体肺炎(4)病毒性肺炎(5)肺部真菌肺炎(6)其他（卡氏肺囊虫肺炎等）吉首

10、大学医学院附属第一医院3.急性肺脓肿相同点：早期临床表现相似。鉴别点： 病程进展快 大量脓臭痰 X线：脓腔及液平 致病菌：金葡菌、G-杆菌、厌氧菌吉首大学医学院附属第一医院肺脓疡：脓腔吉首大学医学院附属第一医院4.肺癌相似点：阻塞性肺炎；X线影像鉴别点：年龄较大 症状：刺激性咳嗽，咯血、消瘦； 无急性感染中毒症状， 血WBC不高； X线：肿块，淋巴结； 纤支镜、痰病理检查。吉首大学医学院附属第一医院中央性肺癌 吉首大学医学院附属第一医院5.其他（1）渗出性胸膜炎:胸痛。X线可鉴别。（2）肺梗塞相似点：起病急、发热、咳嗽、 X线鉴别点：静脉栓塞；三联症（呼吸困难、 咯血、胸痛）；发热不高； 白细

11、胞：无明显升高， X线：尖端指向肺门的楔形阴影吉首大学医学院附属第一医院十、治疗1.抗菌药物 诊断后即予经验性治疗 首选青霉素G：剂量（2401000万U）、用法（肌注/静滴） PG过敏者、耐药：可用喹诺酮类、头孢类抗生素或万古霉素。 疗程：714天；或退热后3天停药或 改为口服。吉首大学医学院附属第一医院2.支持治疗(1).注意休息,补充足够蛋白质、热量(2).监测生命体征(3).胸痛严重时,可用少量镇痛药(4).注意纠正水、电解质平衡紊乱(5).吸氧(6).肠梗阻等禁食、减压3.治疗并发症 吉首大学医学院附属第一医院十一、预后与预防预后良好 影响预后因素： 年老体弱；有基础疾病；免疫功 能

12、差；病变广泛；有严重并发症 如感染性休克。预防：避免免疫功能受损；控制好基础疾 病；注射疫苗。吉首大学医学院附属第一医院葡萄球菌肺炎staphylococcus pneumonia一、慨念：急性肺部化脓性感染。 免疫缺陷、肺部疾患者多发二、病因：葡萄球菌，G+球菌， 致病物：毒素和酶， 致病力测定：凝固酶。 葡萄球菌占HAP 11% 25%， MRSA感染增多。 感染途径：呼吸道吸入/血源性感染吉首大学医学院附属第一医院三、临床表现：起病急、全身毒血症状明显。症状：寒战、高热、胸痛、脓痰 较早出现周围循环衰竭痰性状：脓痰，血丝痰或粉红色 乳状痰体征：全身性：与症状不平行 肺部:实变、湿啰音、脓

13、气胸等吉首大学医学院附属第一医院四、实验室检查：WBC/N明显增加，核左移、中毒颗粒。痰或血培养阳性。五、 X线检查：肺段、叶实变，液气囊腔；阴影的易变性（新旧交替、小病灶变大片阴影） 吉首大学医学院附属第一医院图1.CA-MRSA肺炎的影像学表现。（A）一位CA-MRSA肺炎患者的胸片，显示代表脓肿的空洞与液平。（B）一位CA-MRSA肺炎患者的CT，显示存在空洞。 吉首大学医学院附属第一医院六、治疗： 半合成PG、头孢菌素； MRSA：万古霉素等 根据药敏试验吉首大学医学院附属第一医院肺炎支原体肺炎一、概念 肺炎支原体所致呼吸道和肺部急性炎症 咽炎、支气管炎、肺炎并存 发病率高：各种肺炎1

14、0 儿童、青年人多见 呼吸道传染、秋冬季多发、小流行二、病理 支气管肺炎、 间质性肺炎、 细支气管炎吉首大学医学院附属第一医院三、临床表现1.起病缓慢，潜伏期23周 2.全身症状：发热乏力、咽痛、头痛、肌痛 呼吸道症状：阵发性刺激性咳嗽、粘痰、 胸骨后疼痛 消化道症状：纳差、腹泻 肺外症状：耳痛、皮炎3.体征：咽红、中耳炎、鼓膜炎、颈淋巴结 肿大、肺部体征少吉首大学医学院附属第一医院四、实验室检查1.血常规：WBC正常/略高，LN为主2.冷凝集试验3.血清支原体IgM抗体测定 血清学4.痰/血等肺炎支原体抗原检测5.其他：单克隆抗体免疫印迹法、PCR等五、X线胸片 间质性肺炎（多种形态浸润影；

15、节段性分布；肺下野多见）；34周自行消散吉首大学医学院附属第一医院六、诊断与鉴别诊断 诊断依据：临床表现、X线胸片、血清学 检查、标本中支原体分离培养 鉴别诊断：间质性肺炎的鉴别1.病毒性肺炎：急性、单核细胞 、X线2.军团菌肺炎：相对缓脉、X线3.肺嗜酸粒细胞浸润症：嗜酸粒细胞 吉首大学医学院附属第一医院七、治疗 青霉素、头孢菌素无效1.自限性2.药物：首选大环内酯类抗生素；可用 喹诺酮类、四环素类。 疗程 23周3.对症治疗：适当镇咳。4.继发细菌感染时使用敏感抗生素吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院一、概念 肺炎衣原体所致急性肺部炎症 上、下呼吸道炎症并存上呼吸道：咽炎

16、、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎下呼吸道：支气管炎、肺炎肺炎衣原体肺炎chlamydia pneumonia吉首大学医学院附属第一医院二、流行病学1.病原体：肺炎衣原体 原体 肺部炎症 网状体（不致病）2.传染源：聚居人群；小儿少见3.传播途径：人人传染 飞沫/污染物4.易感人群：年老体弱、免疫力、基础疾病吉首大学医学院附属第一医院三、临床表现1.起病：缓慢隐袭、上呼吸道感染症状2.全身症状：发热寒战、乏力、头痛、肌痛 呼吸道症状：咽喉炎 支气管炎、肺炎 （咽痛、干咳、胸痛、咯血） 肺外表现：中耳炎、关节炎、甲状腺炎、 脑炎、吉兰巴雷综合症3.体征：湿性啰音吉首大学医学院附属第一医院四、实验室检查1.

17、血常规：WBC / ESR2.病原体分离：直接分离/PCR(金标准）3.血清学检查： 原发感染 再感染急性期 IgM 1:16 IgG 1:512 恢复期 IgM、IgG 升4倍 IgM明显升高 IgG升4倍 吉首大学医学院附属第一医院4.X线胸片： 单侧多见 下叶多见 原发感染：肺泡渗出（肺实质） 再感染： 肺泡、肺间质渗出 胸腔积液吉首大学医学院附属第一医院五、诊断思路1.无特异性临床表现2.内酰胺类抗生素治疗无效3.病原体的直接分离4.病原体的血清学检查5.鉴别：肺炎支原体肺炎六、治疗1.首选：红霉素 23周 其他：多西环素、克拉霉素、阿齐霉素、 喹诺酮类。2.对症治疗吉首大学医学院附属

18、第一医院病毒性肺炎viral pneumonia一、概念： 上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎 儿童常见 冬春季多发 可流行 占住院CAP 8吉首大学医学院附属第一医院二、流行病学1.病原体：甲、乙型流感病毒；腺病毒、副 流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠 状病毒2.传播途径：飞沫/直接接触（吸入为主）3.易感人群：免疫抑制、器官移植、密切接 触、基础疾病者吉首大学医学院附属第一医院三、病理1.间质性肺炎2.常有气管-支气管炎和细支气管炎3. 易继发细菌、真菌、原虫等感染4.可造成肺纤维化吉首大学医学院附属第一医院四、临床表现1.多为吸入性感染2.起病急3.全身症状：发热、头痛、全身酸痛、疲 乏（突出

19、） 呼吸道症状：咳嗽、白色粘痰、咽痛4.小儿或老年人易发生休克、心力衰竭、 呼吸衰竭等，或ARDS5.体征:无/呼吸浅速、心律快、发绀、肺部干湿啰音吉首大学医学院附属第一医院五、实验室检查1.血常规：WBC正常或低 / ESR正常2.痰涂片：单核细胞居多3.痰培养：无细菌4.X线胸片:间质性改变（肺纹理多,小片状 或广泛浸润；严重时两肺弥漫 性结节性浸润）；较少实变。吉首大学医学院附属第一医院病毒性肺炎CT片，病毒分型是H1N1 吉首大学医学院附属第一医院六、诊断依据：症状、X线、 胞核内包涵体 病毒分离 病原体检查 特异性IgG抗体 病毒抗原七、治疗1.抗病毒药物：利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛

20、韦、奥司他韦等2.抗生素：继发细菌感染3.支持治疗：休息；通风；隔离消毒；水、维生素、蛋白质；保持呼吸道通畅；吸氧4.对症治疗:退热、止痛、止咳等 吉首大学医学院附属第一医院患者女性，61岁，因“发热伴喘憋7天”入院。患者入院前7天，无明显诱因出现发热，最高体温可达39 ，伴喘憋和发冷感，无明显寒战，偶有咳嗽，但无明显咳痰，患者4个月前被诊为不典型膜性肾病，给予甲泼尼龙、免疫抑制剂环磷酰胺及抗凝治疗。巨细胞病毒（CMV）抗原检测9.36103 copies/ml；肺泡灌洗液巨细胞病毒DNA检测2.98104 copies/ml；诊断：巨细胞病毒肺炎 治疗 给予更昔洛韦、丙种球蛋白及抗生素治疗，

21、呼吸机辅助呼吸。转归 复查X线示，双肺见斑片样密度增高影及索条影，双肋膈角锐利（图3），患者好转。影像学检查 胸部X线示，双肺见斑片状高密度影，右侧肋膈角模糊（图1）。胸部CT示，双肺见多发斑片、磨玻璃影，伴小叶间隔增厚和双侧少量胸腔积液（图2）。图1 胸部X线图2 胸部CT图3胸部X线吉首大学医学院附属第一医院 肺部真菌感染1.病原体：念珠菌、曲霉菌、隐球菌等2.病史：广谱抗生素、免疫抑制剂、细胞毒 药物; 免疫缺陷疾病3. 感染途径： 外源性（吸入）：曲菌、诺卡菌、隐球菌 机会感染：念珠菌、放线菌 继发感染：邻近部位（血源播散）4.病理：过敏性、化脓性炎症；慢性肉芽肿5.X线：支气管肺炎、

22、大叶性肺炎、结节、肿块 吉首大学医学院附属第一医院 肺念珠菌病1.病原体：白念珠菌等2.感染途径：吸入/血源播散3.临床类型：念珠菌支气管炎/念珠菌肺炎 念珠菌支气管炎症状：乏力、盗汗、阵发性刺激性咳嗽、多量白泡沫塑料状稀痰/干糊状痰、气喘。X线：双肺中下野纹理粗。吉首大学医学院附属第一医院念珠菌肺炎 症状：畏寒、高热、咳嗽、白色泡沫粘痰/胶冻状痰（酵臭味）、咯血X线：双肺、多叶病变 支气管肺炎表现：条索影/结节影 大片浸润影 空洞吉首大学医学院附属第一医院4.诊断： 痰涂片（菌丝）/痰培养（2次） 动物接种致病 特异性IgE、血清沉淀素 组织病理学（确诊）5.治疗 轻症：去除诱因 重症：氟康

23、唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体血清1, 3-D-葡聚糖抗原检测(G试验) 阳性。吉首大学医学院附属第一医院 肺曲霉病病原菌：烟曲菌（条件致病菌）易感人群：免疫力严重低下者临床分型：侵袭性曲霉病、气管支气管曲霉、慢性坏死性肺曲霉病、曲霉肿、变应性支气管 肺曲霉病诊断：病史、症状、X线 组织培养/病理学（确诊） 血清学（抗原、抗体） 曲霉半乳甘露聚糖测定 曲霉DNA的PCR测定吉首大学医学院附属第一医院（一）侵袭性肺曲霉病1.病理：局限性肉芽肿、化脓性肺炎、肺脓 肿、 凝固性坏死、坏死性血管炎 血栓、菌栓2.症状：干咳、胸痛、咯血、呼吸困难、呼 衰。 神经系统症状3.X线：胸膜

24、为基底的多发锲形影、空洞4.CT: 晕轮征、新月体征5.治疗：两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院（二）曲霉肿（曲菌球）1.继发于肺部原有的慢性空洞（支气管囊肿、支扩、肺脓肿、肺结核）。2.刺激性咳嗽、反复咳血或大咯血，少痰3.痰培养常阴性（与支气管不相通）4.X线：慢性空洞内团球影，随体位而变5.治疗：治疗大咯血、局部抗真菌吉首大学医学院附属第一医院薄壁空洞伴真菌球吉首大学医学院附属第一医院各种慢性肺曲霉菌病的CT表现。A：单纯曲霉肿。B：慢性空洞型肺曲霉菌病。C：慢性纤维化性肺曲霉菌病。D：曲霉结节。 吉首大学医学院附属第一医院（三）

25、变应性支气管肺曲霉病1.烟曲菌引起的气道高反应性疾病2.症状：畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、 棕黄色脓痰、哮喘样发作3.痰检嗜酸粒细胞、曲霉丝；痰培养4.血IgE、EOS增高，血清烟曲霉IgG阳性；5.曲霉速发皮肤反应阳性；5.X线：双上肺实变/不张、中央支气管囊 扩张、管壁增厚（戒指征、轨道征）6.治疗：抗真菌：伏立康唑、伊曲康唑 糖皮质激素、2受体激动剂吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院 卡氏肺囊虫肺炎（PCP)1.多继发于免疫功能低下者；潜伏期24周2.传染途径：空气传播/体内激活；3.分型：流行型（经典型）/散发型（现代型）4.临床表现：低热、腹泻、消瘦、干咳、呼吸困难、呼吸衰竭。体征少。死亡率高5.X线：双肺门周围弥漫性渗出（网状/小结节） 迅速变成蝶状影、支气管充气征6.核素扫描异常7.标本染色镜检：滋