胃癌讲课教学课件

1、胃 癌 Gastric carcinoma上海交通大学附属第一人民医院肿瘤科胃癌概述胃癌是最常见的胃肿瘤，系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治病因及发病机制一、环境因素：亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。我国西北地区土壤、饮水、食物中富含硝酸盐，腌制的蔬菜含大量硝酸盐和亚硝酸盐。油煎食物在加热过程产生的某些多环碳酸化合物、熏制的鱼肉含有较多3，4-苯并芘、发霉食物含真菌毒素、大米加工后外面覆有化

2、石粉均被认为有至癌作用。饮酒在胃癌发病中的作用尚未有定论，吸烟可增加胃癌的危险性，食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一。土中某些元素如硒、镍、钴、磷酸盐含量增高与胃癌有关。高蛋白饮食、蔬菜和水果具有某些抗癌作用。维生素C可能具有阻断体内亚硝酸和胺或酰胺结合的作用。病因及发病机制二、遗传因素：胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向。遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。病因及发病机制三、癌基因 正常情况下胃黏膜细胞增殖与凋亡处于动态平衡，这种平衡受癌基因-抑癌基因及某些肽类的调控。 原癌基因存在于正常细胞中，可调控细胞的生长与分化，当受到环境中理化、生物的影响发生突变后，原癌基因的结

3、构和表达产物的功能发生改变，影响细胞的增殖与分化，导致细胞恶变。 抑癌基因在细胞增殖分化中起稳定作用。病因及发病机制四、癌前状态：是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态。包括癌前期疾病和癌前期病变，前者系临床概念，后者系病理学概念。癌前期疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病。癌前期病变是指教较易转变为癌组织的病理学变化。病因及发病机制胃的癌前期疾病慢性萎缩性胃炎；胃息肉：最常见的是增生性或炎性息肉，一般很少发生癌变。腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉的病例不高，癌变率却占15%40%。直径大于2cm的癌变率更高。残胃：胃良性病变手术后残胃发生的胃癌称。术后10年发病率显著增高。良性胃溃疡恶性贫血和巨大胃黏

4、膜肥厚症（Menetrier病），但在我国发病率很低。病因及发病机制胃的癌前期病变异性增生与间变：前者不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可发生癌变。胃间变则癌变机会多。肠化生：有小肠型和大肠型，小肠型具有小肠黏膜的特点，分化较好。大肠型与大肠黏膜相似。病因及发病机制五、幽门螺杆菌（Hp）：WHO已把Hp作为类致癌物。可能机制:1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原。 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生 癌变。2、HP可还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物。3、HP代谢产物促进上皮细胞变异病理一、胃癌的病变部位：半数以上发生与胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相

5、对较少。二、巨体形态分型早期胃癌：是指病变仅限于黏膜及黏膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移。 分为隆起型（息肉型，型）、表浅型（胃炎型，型）、凹陷型（溃疡型，型）。型又分为a（隆起表浅型），b（平坦表浅型）及c型（凹陷表浅型）三个亚型。 早期胃癌中直径在者5mm称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。通常经胃镜检查发现。进展期胃癌的分型中晚期胃癌：也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层。Borrman分型法，有以下类型：型又称蕈伞型（或息肉型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花。型又称溃疡型：其特点为肿瘤局限，呈盘状，中央坏死，形成大而深的溃疡，溃疡底

6、不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，肿瘤向深层浸润，常伴出血、穿孔。型又称溃疡浸润型：其特点为肿瘤呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴转移。型为弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在黏膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，黏膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。病理三、组织分型腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与黏膜腺癌，根据分化程度分为高分化、中分化、低分化。未分化癌；黏液癌（即印戒细胞癌）；特殊类型癌包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌。 病理四、转移途径直接侵犯：直接侵入邻近器官 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜淋巴转移：由近及远 由浅及深

7、 胃小弯胃左动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉 旁 胃大弯幽门下肠系膜上动脉腹主动脉旁 胰 表 面肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁 胃上部1/3 腹腔动脉及脾门腹主动脉旁 贲门旁左上膈血管腹主动脉旁血性转移：肝(40%) 肺(30%) 胰腺 肾上腺 骨种植转移：癌细胞脱落入腹腔 腹腔 盆腔 卵巢(Krukenbergs 瘤)临床病理分期（UICC）T-原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 T1 浸润至固有膜或粘膜下层 T2 浸润至肌层或浆膜下层 T2a 浸润至肌层 T2b 浸润至浆膜下层 T3 穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构 T4 浸及邻近组织或器官临床病理分期

8、（UICC）N-淋巴结转移N1 区域淋巴结有1 - 6枚淋巴结转移。N2 区域淋巴结有7 - 15枚淋巴结移。N3 区域淋巴结有超过15枚淋巴结移。临床病理分期（UICC）M-远处转移M0 无远处转移 M1 有远处转移临床病理分期根据TNM制定的临床分期标准，有利于治疗和判断预后：0 期 Tis N0M0a期 T1N0M0 b期 T1N1M0 T2a/bN0M0 期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0a期 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0b期 T3N2M0 期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1临床表现1、早期胃癌 缺乏特异性症状和体征2、中晚期

9、胃癌症状 1.上腹痛 上腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺 2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻 3.呕血、黑便 4.其它 贲门癌 吞咽困难；幽门癌 幽门梗阻；胸膜或腹膜有转移时 血性的胸腹水； 其他部位转移时 出现相应的转移症状。体征 中晚期胃癌 发热、衰竭、恶液质；上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗，上腹部包块 质坚而不规则 有压痛。 远处转移 左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹间、脐孔处可扪到坚硬结节 。伴癌综合征： 血栓性静脉炎（Trousseau征） 黑棘皮病 皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血 并发症出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成。实验室及其他辅助检查检查血常规 缺铁性贫血

10、巨幼细胞性贫血 粪便隐血试验 持续阳性 胃液分析 无胃酸或低酸 胃癌标志物检测 胃液CEA 胃癌相关抗原、 MG抗原癌基因、抗癌基因及其产物X线钡餐检查：气钡双重对比法、压迫法和低张造影法早期胃癌 局限性浅洼的充盈缺损 或龛影 边缘不规则呈锯齿状 黏膜皱襞有中断、积钡等进展期胃癌 较大而不规则形的充盈缺损 龛影位于胃轮廓内，大而边缘不规则 可有半月征、环堤征。胃壁僵直蠕动消失，皱襞中断，皮革状胃，胃腔狭小，固定，呈漏斗形。胃癌X线表现胃癌X线表现胃癌X线表现胃镜检查早期胃癌分型 I型（息肉样型）:广基无蒂 型（表浅型） a（浅表隆起型）病变高出粘膜0.5cm b（浅表平坦型）病变表面粗糙呈颗粒

11、状 c（浅表凹陷型）凹陷0.5cm，底面粗糙 型（溃疡型） 黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层隆起型溃疡型表浅溃疡型表浅平坦型表浅隆起型平坦型早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。胃癌早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。胃癌早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌。胃癌进展期胃癌 Borrmann 分型法型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起。型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正

12、常黏膜分界不清，最常见。型：又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃 (linitis plastica)。胃癌胃镜检查图片进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。早期诊断需注意：凡有下列情况者，应警惕：40岁以后出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者；胃溃疡者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及不典型增生，

13、经内科治疗无效者；胃息肉2cm者；中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦及粪便隐血持续阳性者；胃大部切除术后10年以上者。胃癌的治疗原则：早期胃癌：A手术切除，手术后采取无毒抗癌方案治疗。B年老、体质虚弱者，采取无毒抗癌中成药治中晚期胃癌：A无毒抗癌药物治疗，缩小肿块后再采取手术切除，手术后再采取无毒抗癌方案治疗。B或者化疗+增效减毒抗癌中成药，缩小肿块，控制转移，然后再采取手术切除，手术后再进一步无毒抗癌方案治疗。C或者单独无毒抗癌系列方案治疗。晚期胃癌、体质虚弱病人的治疗方案：采取无毒抗癌系列方案治疗，必须在医生细致观察指导下采取治疗。 治疗一、手术治疗 手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方

14、案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。根治性胃次全切除的范围:胃窦癌者需切除十二指肠球部的大部分，通常约3长；7580的胃壁，包括小弯的全部和大弯的大部分；清扫淋巴结清除大网膜、横结肠系膜上叶、胰腺包膜、小网膜以及胃肝韧带；胃底癌有时还需切除脾脏。 近侧胃切端应距肿瘤边缘3以上，术中应作切端组织冰冻活检，有癌组织残留者立即再次扩大切除范围。胃癌的手术治疗胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示 D0术：未全部清除第1 站淋巴结的根治性切除 D1术：全部清除第1 站淋巴结的根治性切除 D2术：全部清除第1、2站 淋巴结的根治性切除 D

15、3术：全部清除第1、2、3站 淋巴结的根治性切除 D4术：全部清除第1、2、3、4站 淋巴结的根治性切除。（Appleby)二、化学疗法 临床上决定化疗方案时，首先要考虑肿瘤的病理组织类型、部位、病期等因素。胃癌多属腺癌，常多选用5-氟尿嘧啶（5-）、丝裂霉素（）、阿霉素（）、甲环亚硝脲（e-）药物。如属早期胃癌而无淋巴结转移，并经彻底手术切除者，可不加化疗；晚期胃癌采用化疗为主，或系手术后辅助化疗，一般需持续11/22年，在术后34周开始。 目前胃癌的化疗多采用联合方案，有效率达40，其中以方案的疗效最好 化疗目的：使病灶局限，以提高手术切除率。 减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。根治术后辅助化疗，以消灭可能存在的残留病灶以防止转移和复发。 姑息性手术治疗后，可控制病情发展，延长生存期。 放射治疗总的来说不敏感仅能作为补救措施术前放疗：提高手术切除率；术前2-3周开始 35-40GY 术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶； 电子线 30GY 术后放疗：术中标记，提高手术效果； 50-60GY复发转移放疗： 局部控制、缓解症状放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性小肠炎穿孔、出血放射性胰腺炎内镜治疗 对于不能进