iga肾病诊治现状教学课件-2

1、定义IgA肾病（ Bergers病），全称“系膜增生性IgA肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。特点：系膜区及毛细血管袢有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积。第1页，共31页。病因分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病第2页，共31页。继发性IgA肾病疾 病常 见已报道罕 见皮肤病疱疹样皮炎牛皮癣胃肠道乳靡泻溃疡性结肠炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸虫性肝病感染HIVHBVBrucellosis麻风新生物IgA单克隆球蛋白病支气管肺癌肾癌咽部癌肿肺结节病肺铁质沉积症风湿和自身免疫强直性脊柱炎类风湿性关节炎瑞特综合征白塞氏病大动脉炎Myastheniagravis

2、囊性纤维化Sicca综合征第3页，共31页。第4页，共31页。第5页，共31页。第6页，共31页。IgA肾病的发病机制多种因素参与IgA肾病的发生发展。IgA1分子的糖基化异常造成IgA1易于自身聚集始动因素多聚IgA1在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起IgA肾病的发生和发展。IgA1分子结构异常使肝脏清除减少遗传因素第7页，共31页。 IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤粘膜免疫系统pIgA1产生 IgA1对粘膜免疫反应骨髓pIgA1产生 pIgA1对系统免疫反应循环mIgA1 pIgA1 IgA类风湿因子 IgA 1 O-糖化异常 肾脏pIgA1沉积IgG/补体沉

3、积肝脏清除IgA1受损系膜细胞增殖系膜基质扩张 硬化第8页，共31页。肾活检病例的选择早期诊断、早期治疗，维护正常稳定的肾功能发作性肉眼和/或镜下血尿，血清IgA升高，拟诊IgA肾病，应及时行肾活检以明确诊断欧美多主张：持续性尿蛋白1g/24 h国内多主张：持续性尿蛋白0.5g/24 h伴镜下血尿第9页，共31页。IgA肾病的诊断主要取决于肾脏免疫病理光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎诊断标志 免疫荧光：可见IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区电镜：系膜区为主的电子致密物沉积 第10页，共31页。Hass分型系统亚

4、型肾小球改变小管-间质改变I 轻微病变肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体无病变 FSGS样改变肾小球显现类似FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体无病变 局灶增殖性 肾小球肾炎约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变示肾小球节段细胞增生无病变 弥漫增殖性 肾小球肾炎50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体40%小管萎缩 或小管数减少 晚期慢性肾 小球肾炎40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各 种肾小球病变 40%小管萎缩 或小管数减少1997年Ha

5、ss M 改进Lee 分级系统 AJKD 1997;29(6):829-42.第11页，共31页。IgA肾病牛津分型Glomerular “pattern”: 系膜细胞增殖 in or 50% (T 0/1/2)In addition: 小球数量 毛细血管内增殖 - % 细胞/纤维新月体 - % 坏死- % 全球硬化 - %第12页，共31页。第13页，共31页。IgA肾病的治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA肾病病理改变多样、病情轻重悬殊，迄今尚无统一、特效的治疗方案迄今没有对照试验比较不同疗法第14页，共31页。评估肾脏病进展的风险 指南1建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血

6、压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级）建议观察病理特征以评估预后（未分等级）建议评估经肾活检证实为IgA肾病的患者是否存在继发性原因。第15页，共31页。蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿g/d6个月测定的均值第16页，共31页。降蛋白尿治疗 指南2.1+2.2 建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） 蛋白尿1g/d者建议规律随访第17页，共31页。降高血压治疗 指南2.

7、3+2.4 蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应1g/d者，血压的靶目标值125/75mmHg；建议在能够耐受的范围内逐步增加ACEI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 第18页，共31页。糖皮质激素治疗 指南3.1 建议对采用36个月合理的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续1g/d，GFR50ml/min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗（2B）第19页，共31页。IgA肾病激素治疗10年肾脏存活率情况皮质激素治疗无皮质激素治疗Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157第20页，共31页。免疫抑

8、制剂治疗 指南4.1建议在某些高危IgA肾病患（GFR50%）第25页，共31页。非典型IgA肾病急性肾损伤伴肉眼血尿发作性肉眼血尿常与粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA肾病表现肉眼血尿通常在数天后自发缓解，但一些患者会持续数周在肉眼血尿发作期间，急性肾损伤很少见，但却可以是IgA肾病首发表现Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.Praga M, et al.Kidney Int 1985; 28: 69-74.第26页，共31页。非典型IgA肾病急性肾损伤伴肉眼血尿在IgA肾病急性肾损伤伴随肉眼血尿发作的

9、肾穿刺病理中，急性肾小管坏死和小管内红细胞管型是最常见的病理结果在肉眼血尿消失后肾功能通常（但不都是）可完全恢复。肉眼血尿持续时间超过10天提示会出现持续肾功能损害肾穿刺能提供一些线索，如小管损伤和红细胞管型堵塞小管，并与新月体肾炎或其他急性肾损伤的病因相鉴别。Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.第27页，共31页。非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（2C）第28页，共31页。非典型IgA肾病的治疗伴肉眼血尿的急性肾损伤持续的支持治疗，是推荐的治疗模式目前针对更严重的急性肾损伤或血尿持续时间