《ICU镇静镇痛讲》教学课件

1、ICU病人的镇静镇痛广东省中医院ICU郭力恒第1页，共44页。第2页，共44页。ICU病人的镇静镇痛的必要性 ICU病人存在明显的应激 生理上1.疼痛2.各种管道刺激3.长时间卧床造成的不适4.生理依赖（肺、肠道功能）5.有创性检查、治疗如机械通气等第3页，共44页。ICU病人存在明显的应激心理上 1.对疾病、预后的担忧 2.缺乏交流、陌生的环境 3.ICU综合症：焦虑、恐惧、抑郁等 4.对治疗中的创伤性记忆，影响其日后 的生活质量第4页，共44页。应激水平上升交感神经兴奋 皮质醇胰高血糖素儿茶酚胺心排血量组织供氧 耗氧量第5页，共44页。ICU病人的镇静镇痛的必要性 应激的不良作用 应激是机

2、体受到强烈的刺激引起非特异性防御反应，可引起机体内分泌代谢和免疫功能的改变增加氧耗高分解代谢-低蛋白血症组织缺氧性损害-消化道出血高血糖、高凝状态、高血游离氨基酸血症免疫抑制多器官功能不全（影响呼吸，增加心血管事件发生率）第6页，共44页。ICU病人的镇静镇痛的必要性 良好的镇静镇痛的益处解除焦虑、恐惧、疼痛、不适减轻应激反应增加患者床边护理、诊断和治疗的依从性减少或消除治疗中的创伤性记忆镇痛镇静与其它各种治疗手段和药物一样重要 第7页，共44页。一、镇 痛 镇痛被定义为减轻或消除疼痛和焦虑所引起的不良感受，包括： 1. 原发病、有创操作或创伤可引起ICU病人 疼痛或生理不适等不良感受 2.

3、监测和治疗装置（如动静脉导管、引流管、 无创通气面罩以及气管导管等） 3. 日常护理工作（如吸痰、翻身）以及长时 间活动受限等引起的疼痛和不适第8页，共44页。 疼痛评估 疼痛的部位、特点、加重或减轻的因素、以及疼痛程度都应被评估 评估方法 1.最可靠的疼痛程度指标是病人自身的描述 2.口述等级评分（Verbal Rating Scale, VRS） 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 第9页，共44页。疼痛评估3.视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被

4、测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度 4.数值等级评分 (Numeric Rating Scale, NRS) 是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 第10页，共44页。疼痛评估 5. 面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍第11页，共44页。第12页，共44页。疼痛评估6.行为-生理评分 疼痛相关的行为如动作、面部表情、体位，以及生理指标

5、心率、血压和呼吸频率 -对不能交流的病人 第13页，共44页。镇痛治疗（一）非药物治疗 1.合适的体位，骨折的固定 2.减少激惹性生理刺激（如正确摆放呼吸 机导管，以避免对气管导管的牵拉）保 持病人处于舒适状态 3.热敷或冷敷治疗减轻局部疼痛第14页，共44页。镇痛治疗（二）药物治疗 理想镇痛药的特性包括起效快、易调控、药物本身及其代谢产物无蓄积并且费用低。 包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药 第15页，共44页。1.阿片类镇痛药芬太尼 强效镇痛，效快，作用时间短，对循环的抑制较轻。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静注可引起胸腹壁肌肉僵硬而影

6、响通气吗啡 作用时间相对较长适宜间断给药。血管扩张作用，低血容量可引起低血压。肾功能不全镇静作用延长 第16页，共44页。 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐） 肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。在ICU不推荐重复使用。第17页，共44页。 瑞芬太尼 新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟

7、恢复自主呼吸。舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。第18页，共44页。 给药方法 静脉注射、静脉持续泵入、肌肉注射、皮下注射、硬膜外注射第19页，共44页。阿片类镇痛药的副作用呼吸抑制 应注意有自主呼吸以及接受部分通气支持的病人。血流动力学抑制 在血流动力学不稳定，低血容量以及交感兴奋性增高的病人中低血压可能发生。交感张力的解除、迷走张力增高引起心动过缓，以及组织胺释放综合作用的结果中枢神经系统功能抑制 可能影响危重病人意识状况的评价，而欣快感在一些病人中可引起躁动。在创伤性颅脑损伤的病人中，阿片类药物可增加颅内压降低肠道蠕动能力 常规预防性应用刺激性导泻药可

8、减少便秘发生。由于胃蠕动能力低，小肠置管对应用肠道营养是必需的第20页，共44页。阿片类镇痛药物的使用注意事项长时间镇痛后不建议使用拮抗剂，如纳络酮，原因是它可以引起戒断症状，并引起恶心、心脏应激以及心律失常。预防疼痛比治疗业已存在的疼痛更为有效镇痛药配伍设计实施每日唤醒可更有效地调节镇痛药的应用每个病人均应制定镇痛计划和治疗目标，并且需根据临床情况变化进行重新评估 第21页，共44页。2.非甾体类镇痛药（NSAIDs）非选择性环氧化酶（COX）而产生镇痛作用起效时间较慢与阿片类药物合用，可减少阿片类药物用量仅限于解除轻微疼痛和不适，如长时间卧床引起的不适，以及作为退热药使用勿超过引起肝毒性的

9、剂量，特别是肝功能不全和营养不良的病人具有引起胃肠道出血、继发于血小板功能抑制的出血以及肾功能不全等不良反应的潜在危险。不应给予有哮喘及对阿斯匹林敏感的病人第22页，共44页。二、镇静 镇静的目的是消除各种原因造成的焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或 是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍：睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡 眠和睡眠-觉醒节律障碍等 对这些病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 第23页，共44页。临床常用的镇静评分系统主观性评分 Ramsay评分、Riker镇

10、静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等客观性评估方法 脑电双频指数（BIS）等第24页，共44页。临床常用的镇静评分系统 Ramsay评分-临床上使用最为广泛 分数描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应第25页，共44页。镇静治疗理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测半衰期短，无蓄积，停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制小代谢方式不依赖肝肾功能与其他药物无明显的相互作用价格低廉目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚第26页，共44页。

11、1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 ，与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量 ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam) 第27页，共44页。顺行性以遗忘作用 患者能更好的配合医生 提高病人的满意程度 减少不必要的医疗纠纷 避免了病人对治疗过程的痛苦记忆提高以后的生活质量第28页，共44页。咪唑安定(midazolam)咪达唑仑 水溶性的BZ受体完全激动剂其作用强度是安定的2-3倍其血浆清除率高于安定和氯羟

12、安定，故其起效快持续时间短，清醒相对较快负荷剂量 0.03-0.3mg/kg 维持剂量0.04-0.2mg/kg/h 第29页，共44页。咪唑安定注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显部分病人还可产生耐受现象丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率第30页，共44页。咪唑安定 戒断综合征： 大剂量使用镇静药治疗超过一周，停用后可能出现苯二氮卓类药戒断综合征：抽搐发作、震颤、神志错乱、幻觉、躁动、失语、失眠、呕吐、心动过速及发热。有时很难判

13、断上述征象是由停用苯二氮卓类药或其他药物所致，抑或是一种疾病状态。 为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。 第31页，共44页。8/3/2022咪唑安定 使用后出现躁动： 少见的并发症，可发生在给药早期，与吗啡合用时常出现定向力及判断力障碍，也有病人合用后出现幻觉，其原因尚不清楚 如能除外引起躁动的其他原因，如镇痛不充分、不适度的镇静及通气、易致精神异常的基础疾病，且于增加剂量后不能改善镇静状况，则应考虑为反常性精神反应，并应给予氟哌啶醇等药物治疗。 第32页，共44页。安定(diazepam) 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降静脉注

14、射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长第33页，共44页。咪唑安定与安定的比较 水溶性局部疼痛清除半衰期（h)肠肝循环遗忘作用镇静作用咪唑安定 + 2% 1.5-2.5 + + + 安定40% 30 + + + 第34页，共44页。8/3/20222.丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用第35页，共44页。2.丙泊酚 药效学作用

15、机制尚不完全明了。对中枢神经系统钠离子通道、GABA受体有不同程度的影响病人血浆异丙酚浓度与其镇静深度密切相关，轻度镇静、深度镇静所需的血浆异丙酚浓度分别为0.51.0mg/L、1.0 1.5mg/L是否有镇痛作用尚有争议剂量依赖性使脑血流量、颅内压、脑组织氧代谢率和脑组织葡萄糖代谢率下降半衰期短，停药后清醒快，利于神经系统评估第36页，共44页。2.丙泊酚可引起血压下降，其程度取决于剂量和输注速度，尚与年龄、ASA分级、过度肥胖和其它药物联合使用有关。导致血压下降主要由于外周血管阻力降低抑制呼吸作用，亦与剂量和输注速度密切相关，多呈一过性呼吸抑制。异丙酚可使气道高反应性病人的支气管扩张对肝肾

16、功能影响不大。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显 第37页，共44页。2.丙泊酚 药动学1. 分布与结合 具有高亲脂性，血浆蛋白结合率96%98%。2.代谢和清除 代谢迅速，主要在肝脏进行，肝肾功能不全对异丙酚药代动力学无明显影响。3.老年人丙泊酚用量应减少第38页，共44页。血浆浓度从峰值降至约50的时间： 1小时输注后约5.1分钟，10小时输注后约6.9分钟停止输注后血药浓度目标血浆水平苏醒的血浆浓度持续输注时间10天输注10小时输注1小时输注输注停止后时间（分钟）丙泊酚血浆浓度（g /mL）停止输注5.16.9第39页，共44页。用法用量镇静剂量依据所需镇静深度调节，通常输注速度为0.34 mg/kg/h给药方式：静脉持续注射或TCI不用稀释或用5%葡萄糖溶液溶解，稀释浓度不应超过1:5。稀释液需无菌制备，在给药前配置，稀释液需在6小时内使用 本品不推荐作为小儿镇静药物使用，因其安全性和有效性尚未被证明第40页，共44页。 使用前，请参阅详细处方资料注意事项对于心脏、呼吸道损害者，循环血容量不足及衰弱的病人，使用应十分谨慎。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症任何注射器及输液线，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时的时候，必须丢弃或替换。使用前应该振摇第41页，共44页。镇静镇痛药物的选择ICU病