《ICU镇静镇痛》教学课件

1、ICU镇静镇痛的必要性薛克栋第1页，共87页。 内容提要ICU患者需要镇静镇痛吗应用镇痛镇静药的目的第2页，共87页。为何要进行镇痛、镇静？Famed alpinist George Mallory was once asked “Why do you climb this mountain?”His classic answer “Because it is there.” 第3页，共87页。第4页，共87页。第5页，共87页。舒适与安全危重病医护追求与目标第6页，共87页。* Physiotherapy 75%* Urinary catheter 75%* Thirst 66%* Face

2、 mask 66%* Nasogastric tube 58%* Anxiety 55%* Lack of rest 45%* Pain 40%* Tr acheal tube 38%* Nausea 13%* Neuromuscular paralysis 13% Patients memory第7页，共87页。与ICU病人痛苦有关的不良事件不良事件病人可回忆% 痛苦比例%焦虑55 78疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857胃管7547第8页，共87页。 疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相 关的一种不愉快感觉和情感经历原因：原发疾病侵入性操作监护和治疗：导管，呼吸机和气管插

3、管制动疼 痛第9页，共87页。教学医院 前瞻性对照研究n=9105疼痛：50% -50%的时间内疼痛明显：15%患者 -15%患者镇痛效果不满意自主行动不便、情绪低落、焦虑患者疼痛明显老年、体弱患者报告疼痛者少肿瘤患者报告疼痛者多疼痛在危重病患者中非常多Pain and sates faction with pain control in seriously ill 第10页，共87页。 睡眠不足 疲劳和定向力障碍 躁动 心动过速 高凝状态 免疫抑制 分解代谢增加 全身肌肉僵直或痉挛 胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全疼痛的副作用第11页，共87页。感到安全的因素占病人的比例相信存活40%可

4、以信赖的护士34%家属的陪护16%护理/治疗前的解释10%机械通气ICU患者安全感比例第12页，共87页。焦虑：一种不安和害怕的感觉，其特征包括在躯体症 状（如心慌、出汗）和紧张感焦虑的原因 噪音 灯光刺激，室温过高或过低 高强度的医源性刺激 未镇痛或镇痛不充分 疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心 对诊断和治疗措施的不了解焦 虑第13页，共87页。 一种极端易激惹的舒服状态，病人紧张度增加、 易怒，或者说是一种伴随着不安、烦躁的极度焦状态 ICU 至少50-71%的病人发生躁动原因焦虑、谵妄、疼痛和药物副作用躁 动第14页，共87页。 30 pats for 916 patient-day

5、s老年（65 yrs）:63(48%)人躁动：92 pats (70.8%)in 534(58.3%)patient-days严重躁动：60 pats(46.1%)during 273(30%)patient-ds吗啡、苯二氮卓类和氟派啶醇：72%,62%,and 29%结论：NO age-related differences in frequency, severity, and duration of agitation.Agitation in young versus elderly patients第15页，共87页。Medical-Surgical ICUN-182发生率：52%

6、（95/182）时间：入ICU后4.45.6days持续时间：3.94.1days发生躁动患者的SAPS评分明显高于未发生独立危险因素： ICU使用精神类药品 有酗酒史 发热 感染躁 动第16页，共87页。躁 动 躁动未躁动ICU住院时间1619 days66 daysP=0.0001院内感染34%7%P0.05第17页，共87页。 512名37岁儿童 全麻术后严重躁动：18% 96/521持续时间：3 45min需要药物干预：52%麻醉后苏醒时间延长：117min vs 101min;P=0.02危险因素： 年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使用七氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时

7、间（后三项独立危险因素）Emergence Agitation in the pediatric post anesthesia Care Unit第18页，共87页。 Self-Extubate From Ventilatory support 缺乏休息、躁动和住院期间疾病恶化（BJUN、PCO2升高）是意外拔管独立的危险因素意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管第19页，共87页。* 36 Pats in 199 patient-days* 10 pats(28%)removed 42 devices* 88%为胃管和静脉导管* 74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动* 估计每个拔

8、管事件费：$181* 预计一个42-bed ICU因此增加费用$250.000/年The frequency and cost of patient-initiatedDevice removal in ICU 第20页，共87页。 定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低发病率：1456%，机械通气患者：7180%病死率：2533%谵 妄第21页，共87页。261名住院肿瘤患者： Benzodiazepines2mg/d corticosteroids15mg/d Opioids90mg/d 均增加谵妄发生率镇静镇痛药

9、物使用不当会加重谵妄第22页，共87页。224patients delirium 183(81.7%)MV时间：2.1d谵妄患者ICU及总住院时间明显延长结论：谵妄是ICU机械通气患者常见并发症 谵妄明显增加住院费用，谵妄程度越重住院费用越高Costs with delirium in MV第23页，共87页。教育对象：medical and nursing staff教育内容：1. A 1 hour formal presentation and small group discussion2. Written management guidelines and follow-up sess

10、ions3.The follow-up sessions, which were based on one-to-one and group discussions结果：接受谵妄教育的医护人员组中，70ys急性病患者谵妄的发生率明 显低于对照组（9.8% VS 19.5% P80dB for each 6h period第33页，共87页。Light levels (lux) and sound levels (dB)Averaged over 7d第34页，共87页。ICU患者需要镇静镇痛吗？应用镇痛镇静药的目的内 容 提 要第35页，共87页。Stress response Change

11、endocrine functionHypermetabolismSodium and water retentionIncrease lipolysisSympathetic overactivity:HR RR Mvo2Increase global and respiVo2镇 静 不 足 第36页，共87页。Increase risk of DVT and PEDecrease in testinal motilityHypotensionReduce tissue oxygen extractionProlong ICU stay Increase costExcessive seda

12、tion第37页，共87页。Medical lCU242 pats with MVRamsay level-3观察持续镇静对 MV时间的影响持续镇静延长MV时间第38页，共87页。Effect of spontaneous breathing on Ventilation-perfusion distribution in ARDS第39页，共87页。Keep patient comfortableBut easily aroused镇 静 目 标第40页，共87页。对于需要快速苏醒的患者，丙泊酚为美国指南推荐的ICU镇静首选药物美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 需要快速

13、苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚 镇静 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测.第41页，共87页。中国指南推荐的ICU镇静药物中国ICU病人镇痛镇静治疗指南对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）.中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会, 5月1115日,江苏南京.第42页，共87页。All excuses are too weakto release the burthen on our heart第43

14、页，共87页。Care givers contributionUnexpected ExtubationAm J Respir Crft Care Med 1994;157:1131 第44页，共87页。Previous Literatures Review(2001 2006)Percentage of patients with anxietyin their ICU stay54 % 73 %第45页，共87页。Conducted by Chinese Society of CCM Nationwide Survey (32 ICUs)Data collected from June 1

15、5-July 15, 234 ICU survivor were interviewedCurrent data in Chinese ICU第46页，共87页。Most of them felt discomfort45%10%15%30%Serious discomfortComfort & AmnesiaMiddle discomfortSlight discomfort第47页，共87页。Emotion-FearNo Fear33%17%24%26%SlightlySeriousMeddle第48页，共87页。Emotion Anxiety55.5%8.1%14.3%22.1%No A

16、nxietySlightlySeriousMeddle第49页，共87页。Physical AbnormalitiesSleeping第50页，共87页。Whats happened in GermanySangeeta M.et at.Crit care Med 2006第51页，共87页。ICU 实施镇静镇痛情况调查 (N=234)47%10%12%31%无镇静有镇静计划间断镇静持续镇静第52页，共87页。CSCCM unpublishedWhats happened in Chian第53页，共87页。Adequate Sedation第54页，共87页。目标血浆水平苏醒的血浆浓度持续输

17、注时间10天输注10小时输注1小时输注输注停止后时间（分钟）丙泊酚血浆浓度（g /mL）停止输注5.16.9停止输注后血药浓度迅速下降第55页，共87页。 成人加强监护期镇静：剂量依据所需镇静深度调节，通常输注速度为0.34 mg/kg/h 给药方式：可用5%葡萄糖溶液溶解，稀释浓度不应超过1:5。稀释液需无菌制备，在给药前配置，稀释液需在6小时内使用使用前，请参阅详细处方资料ICU镇静的用法及用量本品不推荐作为小儿镇静药物使用，因其安全性和有效性尚未被证明第56页，共87页。第57页，共87页。第58页，共87页。第59页，共87页。应用注意事项使用前，请参阅详细处方资料得普利麻只能由接受过

18、训练的麻醉医师或加强监护室医师给药，应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备对于心脏、呼吸道、肾或肝脏损害者，循环血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎有脂肪超载特殊危险的病人，给予得普利麻时，建议监测血脂水平得普利麻和含有得普利麻的任何注射器，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时的时候，得普利麻的贮器和输液线必须丢弃或替换使用前应该振摇，使用后剩余的丙泊酚注射液不管多少，均应该丢弃第60页，共87页。 十 ICU镇痛剂的应用方法疼痛传导路径 感觉 脊髓 骨骼肌 下丘脑 感觉皮层 运动皮层 十 ICU镇痛剂的应用方法第61页，共87页。疼痛产生的机理感觉神经元兴奋、释放介质接受神经

19、元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉十 ICU镇痛的应用方法第62页，共87页。 客观评估指标 痛阈测定生理生化指标十 ICU镇痛的应用方法第63页，共87页。生理生化指标潮气量 由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐 心电图 由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐十 ICU镇痛的应用方法第64页，共87页。主观评估指标 (Visual Analogue Scale)十 ICU镇痛的应用方法第65页，共87页。 十 ICU镇痛的应用方法镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定

20、第66页，共87页。常用镇痛剂的药理作用 十 ICU镇痛的应用方法阿片类药物 镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘第67页，共87页。 吗啡镇痛作用部位（脑内）第三脑室尾端第四脑室头端丘脑尾核壳核苍白球十 ICU镇痛的应用方法第68页，共87页。阿片类药物镇痛机制 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等) 的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内啡肽、强啡肽)的作用。十 ICU镇痛的应用方法第69页，共87页。阿片类药物副作用 十 ICU镇痛的应用方法平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛抑制消化分泌支气管收缩,可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高,导

21、致尿潴留第70页，共87页。阿片类药物副作用十 ICU镇痛的应用方法心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高第71页，共87页。阿片类药物副作用十 ICU镇痛的应用方法呼吸系统抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸治疗量 呼吸频率减慢中毒量 呼吸衰竭死亡新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用 第72页，共87页。阿片类药物副作用十 ICU镇痛的应用方法其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。第73页，共87页。常用镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼十 ICU镇痛剂的应用方法 第74页，共87页。 常用镇痛剂的药理作用十 ICU镇痛剂的应用方法 药名 等效剂量 峰值时间 持续时间 (mg) (min) (h)吗啡 10 2030 34哌替定 80 57 23芬太尼 0.1 35 0.51舒芬太尼 0.01 35 0.51第75页，共87页。 十 ICU镇痛的应用方法药物剂量吗啡: 首剂 35mg，维持 0.1mg/min。其他药物可根据吗啡剂量换算。第76页，共87页。 PCA镇痛法 (Personal Control Analgesia)可以通过静脉注射泵来精