《临床医学糖尿病》教学课件

1、糖尿病第1页，共50页。30年回首，糖尿病发展迅速1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市4.5% 农村1.8 %糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年 4.6万18岁WHO1999接近10%第2页，共50页。中国最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。

2、糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率第3页，共50页。新版指南修改要点简介糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制第4页，共50页。中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO（1999年）标准第5页，共50页。2010年ADA糖尿病诊断新标准A1C6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或FPG7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。 或OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L。需采用WHO定义

3、的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。 或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖11.1mmol/LDiabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62第6页，共50页。糖尿病分型中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿临床分型特 点1型糖尿病 (占5-10%)细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病 (占90-95%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征第7页，共50页。2010年新版指南修改要

4、点简介糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制第8页，共50页。目标值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/

5、dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2)第28页，共50页。磺脲类药物 主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%第29页，共50页。磺脲类药物 不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物第30页，共50页。格

6、列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第31页，共50页。噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%第32页，共50页。噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险第33页，共50页。- 糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收

7、，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%第34页，共50页。- 糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应第35页，共50页。什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?包含31个氨基酸的多肽在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来由摄取的食物刺激分泌Incretin家族成员 Incretins是一组天然的糖调节多肽GIP (葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员第36页，共50页。7379Lys

8、DPP-IVHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgAdapted from Vilsbll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220224.2型糖尿病患者 (n=6)健康个体 (n=6)i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l)Intact GLP-1 (pmol/l)Time (min)551535450500100025t = 1.52.1 minutes (i.v. bolus 2.525.

9、0 nmol/l) 酶切高清除速率 (49 l/min)内源性GLP-1由于半衰期极短，临床应用受到限制第37页，共50页。如何使GLP-1的治疗成为现实？抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物（ GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物）如 Liraglutide，Exenatide 目的： 提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂）如西格列汀，沙格列汀，维格列汀 目的： 防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度第38页，共50页。口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类第39

10、页，共50页。朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病 第40页，共50页。胰岛素的起始治疗第41页，共50页。糖尿病用药的相关因素擅自模仿其他糖尿病患者用药治疗误区降糖药应在医生指导下正确使用，切忌自作主张药物价格高，降糖必定好 糖尿病患者的血糖治疗应该注重个体化，因人而异只有适合的才是最佳的药物性能年龄体重肾脏状况肝脏状况心血管状况第42页，共50页。降糖药会损害肝肾，不能长期服用口服降糖药对肝、肾的影响并不大临床上真正因降糖药副作用出现严重肝肾

11、功能损害的病例少之又少过分依赖药物治疗 治疗误区治疗初期：系统检查肝肾功能选择合适药物长期治疗中：定期检查肝肾功能第43页，共50页。胰岛素治疗无疑是控制血糖最有效的治疗方法之一1型糖尿病或是胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗适时的胰岛素治疗：控制代谢紊乱，保证患者健康和生存降糖的西药疗效确切，起效快中药降糖作用较弱，无法替代口服降糖药或者胰岛素尽量靠吃药控制血糖，实在控制不住了再打胰岛素 治疗误区西药副作用大，降糖药还是中药好 第44页，共50页。设定个体化治疗目标更严格的血糖控制 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 控制目标; A1C 7%, 如果无明显

12、低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标 特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8- 10mmol/L Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.第45页，共50页。药物治疗的目的第46页，共50页。安全合理应用降糖药的内容熟练掌握药物的作用机制严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等第47页，共50页。合理