妇产科学课件：妊娠期、分娩期及哺乳期临床用药原理

1、妊娠期、分娩期及哺乳期临床用药原理 二、妊娠期和哺乳期患者安全用药一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点三、分娩期合理用药Click to edit title style泌尿系统呼吸系统新陈代谢内分泌系统循环系统及血液消化系统生理改变一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，妊娠期母体内各系统发生了 一系列适应性的生理变化。妊娠期血容量逐渐增加，于妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达高峰。妊娠胎盘的灌注主要由子宫动脉及卵巢动脉供应，绒毛间隙的适宜血流灌注，随妊娠进展亦增加。循环系统及血液的改变一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点孕妇及胎儿代谢产物增多，孕期肾

2、脏负担加重。肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）于孕早期开始增加。泌尿系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点尿素、肌酐等排泄增多。耗氧量增加，通气量增加肺泡换气量增加，残气量减少呼吸系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点上呼吸道粘膜增厚，易发生上呼吸道感染。妊娠期胃液中游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少。妊娠期胃肠平滑肌张力减退，蠕动减少，排空时间延长。但其吸收功能无改变，相反，对铁和钙的吸收反有增加。消化系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点肝脏的血流有所减少，但肝脏功能无明显变化。孕期雌激素、孕激素大量增加，FSH及LH减少。妊娠7周开始催乳素增多。皮质醇、醛

3、固酮明显增多，睾酮分泌亦增加。内分泌系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点孕期甲状腺增大，同时肝脏产生甲状腺素结合球蛋白增加，因此游离甲状腺激素浓度并无明显增加。基础代谢率（BMR）：妊娠早期稍下降，中晚期渐增高。体重：妊娠足月时体重平均增加12.5kg。 新陈代谢的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高。孕妇对蛋白质、钙、铁、磷及维生素D的需要量增加。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点乳房1催乳素水平显著增高，乳汁开始分泌消化系统3胃肠肌张力及蠕动减弱，消化能力减弱。循环系统及血液2产后血容量急剧增加，血液仍处于高凝状态，于产后23周恢复

4、到未孕状态泌尿系统4产后最初一周尿量明显增多。内分泌系统5产后雌激素及孕激素急剧下降，维持泌乳及排乳的催乳素明显增加哺乳期妇女的生理变化 妊娠期和哺乳期妇女药动学特点妊娠期妇女各系统发生了一系列相应的生理改变，可能改变其药物动力学的规律妊娠期或哺乳期妇女用药可能通过胎盘屏障或乳汁影响胎儿及新生儿一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点妊娠期药动学变化药物吸收药物分布药物排出妊娠期口服药物吸收可能延迟，而吸收的总量可能增加；妊娠晚期由于子宫压迫，可能出现下肢血液回流不畅，影响药物经皮下或肌内注射的吸收效率。妊娠期间药物分布容积随母体血浆容量增加而随之增加，药物稀释度也增加；妊娠妇女血内游离药物浓度

5、增加，组织间药物及通过胎盘的药物增多。肾血浆流量及肾小球滤过率于孕早期开始增加，药物从肾脏排出加速。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 被动扩散、易化扩散、主动扩散以及胞饮作用。 受胎盘血流量及其有效膜面积、厚度影响； 与药物的理化性质、脂溶性、解离度等有关。药物在胎盘的转运及代谢 胎盘中有细胞色素P450,具有氧化、还原、 水解和结合等代谢形式的催化系统。21胎盘的药物转运方式及影响因素胎盘的药物代谢一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 药物可通过羊膜进入羊水后经胎儿皮肤或吞饮 羊水转运至胎体内。药物在胎体内分布至脑和 肝脏等重要器官较多。药物在胎儿体内的代谢 胎儿药物代谢主要由胎盘转

6、运， 从胎儿重返母体，再由母体解毒排泄。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 孕期母体用药对胎儿的影响与所用药的 性质、用药途径、剂量、持续时间、亲 和性及胎龄密切相关。药物对胎儿的影响 药物的毒性作用通过影响胚胎分化 和发育，导致胎儿畸形和功能障碍。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 药物由血浆 到母乳的 转运蛋白结合率低的药物，血浆游离药物浓度高，更易进入乳汁5乳汁中的药物浓度明显低于血浆浓度4脂溶性高的药物更易由血浆向母乳转运3非解离的药物更易通过细胞膜进入乳汁2药物分子量愈小，愈容易扩散到乳汁1一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点女性避孕药物以甾体激素为主，大多由雌激素和孕激素

7、配伍组成。1. 孕激素的避孕机制包括：抑制黄体生成素的分泌来阻碍排卵；增加宫颈黏液粘稠度，不利于精子通过；导致子宫内膜分泌不良，不利于胚胎种植； 改变输卵管的正常分泌和蠕动，影响卵子或受精卵的运输。2. 雌激素通过抑制卵泡刺激素的分泌来阻止优势卵泡的发育，与孕激素联用，对抑制排卵有协同作用。Company Logo妊娠期患者安全用药分类 A类：对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响。B类：对人类无危害证据，动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。C类：不能除外危险性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究。D类：有对胎儿危险的明确证据。X类：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常。这类

8、药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。二、妊娠期和哺乳期患者安全用药妊娠期用药必须有明确的指征应严格参照美国食品和药物管理局( FDA)拟订的药物分类系统用药根据孕妇病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物有些药物可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应充分权衡利弊后使用根据孕周大小考虑用药。孕3个月以前尽量避免用药妊娠期患者安全用药原则二、妊娠期和哺乳期患者安全用药严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药尽量避免“忽略用药”。任何科医生问病史时勿忘询问患者末次月经及受孕情况有急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗，待治愈后或在医生指导监护下妊娠如孕妇用了可能致畸的药物，应根据用药量，用药时

9、妊娠月份等因素综合考虑处理方案。早孕期间用过明显致畸药物应考虑终止妊娠妊娠期患者安全用药原则二、妊娠期和哺乳期患者安全用药严格掌握药物适应证 恰当掌握用药剂量、时间和给药途径正确把握治疗时机妊娠晚期、分娩期用药要考虑到药物对新生儿的影响尽量减少药物干预围生期用药原则二、妊娠期和哺乳期患者安全用药哺乳期用药必须严格掌握适应证，控制用药剂量，限制用药时间尽量用药物代谢特点清楚，进入乳汁最少用药时间尽量选择于哺乳刚结束后，并尽可能将下次哺乳时间相隔4小时或以上药物治疗剂量较大或疗程较长，可能对母儿产生不良影响，应检测血药浓度哺乳期妇女必须用药，又不能证实药物对新生儿安全时，应暂停哺乳哺乳期用药原则二

10、、妊娠期和哺乳期患者安全用药Contents 引产及催产1 防治产后出血2三、分娩期合理用药 过期妊娠、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破未临产者、 死胎及严重胎儿畸形、严重的母体疾病及胎盘功能不良等可予以引产。当临产后出现宫缩不足而致宫颈扩张和胎头下降停滞，在排除头盆不称后，可予催产。三、分娩期合理用药引产及催产的适应证 头盆不称；胎位异常、初产臀位估计不能从阴道分娩者；严重疤痕子宫有可能子宫破裂者孕妇患严重合并症及并发症；引产药物过敏者；需要在短时间内结束妊娠者。三、分娩期合理用药引产及催产的禁忌证前置胎盘和前置血管；宫颈浸润癌；生殖道感染性疾病。三、分娩期合理用药作用机理 药代动力及药效学 用法及副

11、反应缩宫素前列腺素类药物 前列腺素E2（地诺前列酮）引产及催产常用药物引产及催产药物-缩宫素作用机理药代动力学用法通过作用于子宫平滑肌上缩宫素受体诱发子宫平滑肌收缩, 增加宫缩的频率和强度； 通过刺激蜕膜释放前列腺素, 溶解胶原纤维，改变宫颈细胞外基质成分而软化宫颈静脉滴注缩宫素3 5min 后即可诱发宫缩, 40min 后血药浓度达稳态。体内半衰期一般为16min；缩宫素引发的子宫收缩作用有明显的剂量依赖性将缩宫素2.5U加于0.9%氯化钠500ml内，使每滴溶液含缩宫素0.33mU，从45滴/min即12mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整 三、分娩期合理用药 缩宫素用药管理缩宫素的副反

12、应 包括过强子宫收缩、心血管作用及水中毒。 应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压； 若10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素； 使用缩宫素时需警惕水中毒的发生。三、分娩期合理用药Contents 病因1临床表现及诊断2 药物治疗3 预防4三、分娩期合理用药（二）防治产后出血子宫收缩乏力胎盘因素：胎盘粘连、胎盘植入软产道裂伤：阴道手术助产、软产道组织弹性差而产力过强 凝血功能障碍：引起产后切口及子宫血窦大量出血 产后出血病因三、分娩期合理用药临床表现及诊断主要临床表现：胎儿娩出后阴道流血量多，严重者出现失血性休克等相应症状。诊断：

13、根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。三、分娩期合理用药 产后出血药物治疗治疗原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。药物治疗主要针对子宫收缩乏力及凝血功能障碍。（1）缩宫素（2）麦角新碱：增加子宫平滑肌节律收缩的张力、频率与幅度。（3）米索前列醇：可明显增强子宫平滑肌的收缩作用（4）其他类型促宫缩药物：5-甲基前列腺素F2；卡贝缩宫素三、分娩期合理用药产后出血药物治疗缩宫素麦角新碱米索前列醇用法为10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，或者10 20 U 加入500 ml晶体液中静脉滴注；不良反应及预防措施同前述用法为经下腹部直接在宫体肌壁内或肌内注射0.2-0.4mg。麦角新碱有较强的加强宫缩效应，其副作用可导致产妇高血压、心律不齐、癫痫发作及脑血管意外 用法为米索前列醇200g舌下含化 三、分娩期合理用药预防产后出血临床常在胎盘娩出后使用缩宫素加强宫缩，促进胎盘剥离面血管收缩。在第三产程口服米索前列醇以预防产后出血。遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩出时静脉滴注缩