外科学教学课件：外科骨折概述

1、骨 科 学orthopedics 第七十章 骨折概述一、什么是骨折？定义骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。 （fracture）第一节 定义、成因、分类、移位二、成因（Etiology）1.暴力作用直接暴力 如直接撞击间接暴力 肌肉牵拉 暴力传导2.积累性劳损 长期、反复、轻微外力 疲劳骨折（Fatigue fracture） 第二跖骨、腓骨下1/3 应力性骨折（stress fracture）3.骨骼疾病病理性骨折（pathologic fracture）暴力作用病理性骨折三、骨折段的移位（displacement)原因1.暴力的大小、作用方向和性质2.骨折远侧段肢体的重量3.肌牵拉力 如

2、：肱骨骨折在胸大肌止点、三角肌止点上下各不相同。4.不恰当的治疗和搬运骨折段的移位（Displacement）分类1.成角移位(angulation)： 角顶的方向为成角方向2.侧方移位(lateral)： 近侧骨折段为基准，以远侧骨折段的移位方向确定。3.缩短移位(shortened)4.分离移位(segregated)5.旋转移位(rotation)右近四、骨折的分类（Classification）（一） 依据骨折处是否与外界相通1.闭合性骨折（closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。2.开放性骨折（open fracture) 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折处与

3、外界相通。骨盆骨折引起膀胱、尿道破裂或直肠破裂bladderUrethrarectum？骨折的分类（二）依据骨折的程度和形态1.不完全骨折（incomplete fracture）裂纹骨折（crack fracture)青枝骨折（greenstick fracture）2.完全骨折（complete fracture） 横形骨折 (transverse fracture)斜形骨折 (oblique fracture) 螺旋形骨折(spiral fracture) 粉碎性骨折(comminuted fracture) 嵌插骨折(impacted fracture) 压缩骨折(compressed

4、 fracture) 骨骺分离(epiphyseolisthesis)骨折的分类（三）依据骨折复位后是否稳定稳定性骨折（stable fracture） 裂纹、青枝、横形、嵌插骨折 不稳定性骨折(unstable fracture) 粉碎性、斜形、螺旋形骨折unstable fracture根据骨折的时间分： 新鲜骨折：骨折时间在3周以内的； 陈旧骨折 ：骨折时间在3周以上的。 AO/ASIF骨折分类AO（arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefrage） ASIF （The Association for the study of Internal Fix

5、ation）有助于对骨折的诊断做出准确描述，也便于评价治疗效果和资料存储，以及互相交流。用阿拉伯数字和英文字母为符号来表达骨的解剖部位、节段、骨折类型及分组。长管状骨骨折AO/ASIF分类1.数字代表解剖部位每一长骨被分为3个节段骨折分为A、B、C三种类型 每型分3组，每组分3亚组12-C1.1 ？第二节 骨折的临床表现及影像学检查一、临床表现（一）全身表现1.休克（Shock） 骨折大出血，重要脏器损伤，广泛软组织损伤等综合作用。骨盆骨折，出血量可大于2000ml 2.发热（fever） 通常不超过38。 如持续性发热？（二）局部表现1.一般表现疼痛与压痛（Pain and tenderne

6、ss）局部肿胀与淤斑（Local swelling and ecchymosis）功能障碍（dysfunction)2.骨折的专有体征畸形（Deformity）反常活动（Abnormal motion）骨擦音或骨擦感（Rubbing sound and rubbing feeling ）具以上三个体征之一，即可诊断骨折。未见此三种体征，也不排除骨折。1. X线对骨折的诊断和治疗具有重要价值，凡怀疑为骨折者均应常规进行X线检查。诊断明确者可了解骨折的类型、移位，指导治疗。需摄包括邻近关节的正侧位片。必要时拍摄特殊位置或健侧对比。如：掌骨斜位2. CT MRI 普通X线难以确诊的 脊柱骨折 骨盆骨

7、折二、骨折的影像学检查 NoYes第三节 骨折愈合过程及愈合的临床标准一、骨折愈合过程骨折的愈合是一个复杂的组织学和生物化学的变化过程。将其分为三个阶段，各个阶段相互交织进行，不能截然分开。血肿炎症机化期(Inflammatory phase)：2w骨痂形成期(Primary Callus Formation phase): 4w-8w骨痂塑形期(Remodelling phase)：8w-12w1.血肿炎症机化期骨折处血肿形成，骨折端发生骨坏死（几毫米）。6-8小时后，发生无菌性炎症反应。血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并演变成纤维结缔组织，将骨折两端连在一起，称为纤维连接。此过程在骨折后2周内

8、。骨折端骨外膜成骨细胞增生，1周后形成与骨干平行的骨样组织，向骨折处延伸。骨内膜 发生同样的改变，时间稍晚。2.骨痂形成期膜内化骨（intramembranous ossification)骨内膜、骨外膜的成骨细胞增生形成的骨样组织骨化，形成新骨。新骨增多，贴骨皮质内、外面生长，会合成梭形，称为内、外骨痂(callus)。软骨内化骨(Endo-chondral Ossification)骨折端间的纤维组织转化为软骨组织，增生、钙化而骨化。在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。骨痂不断钙化，逐渐加强，4-8周后临床愈合。X线片上骨痂阴影，仍可见骨折线。膜内化骨的速度快于软骨化骨，应防止形成较大的血肿

9、,并注意保护骨膜。3.骨痂塑形期原始骨痂中骨小梁增加，排列渐规则，骨折端的坏死骨经爬行替代而复活，骨折部形成骨性连接。肢体负重，应力线上的骨痂加强，以外的骨痂渐被清除，骨髓腔再通。此过程8-12周。Wolff定律：骨折的愈 合总是沿着骨断端承受 的生理压应力方向生长。研究表明，多种骨生长因子在骨愈合和改建过程中通过调控细胞的活动起着十分重要的作用骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein）转化生长因子 (TGF-b) 胰岛素样生长因子 (insulin-like growth factor) 成纤维细胞生长因子 (fibroblast growth Factor)血小

10、板衍生生长因子(platelet-derived growth factor)表皮生长因子(epidermal growth factor)其他细胞因子(other cytokines)骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP)广泛存在于骨基质中的一种酸性糖蛋白已发现16个亚型BMP2成骨能力最强诱导间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞，促进骨折愈合骨折的临床愈合标准局部标准局部无反常活动局部无压痛及纵向叩击痛影像学标准X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线功能标准拆除外固定后，上肢向前平举重物1kg, 1min下肢不扶拐在平地连续步行3分

11、钟，不少于30步连续观察两周骨折处不变形二、影响骨折愈合的因素（一）全身因素1.年龄 儿童快于成人。 如股骨干骨折：新生儿2周，成人需23月2.健康状况 病人一般情况差，患慢性疾病如糖尿病、恶性肿瘤等使骨折愈合时间延迟。3. 吸烟 4.艾滋病，肥胖等（二）局部因素1.骨折的类型和数量：螺旋形、斜形-快 横形、多发慢2.骨折部位的血供(Blood Supply)：是影响骨折愈合的重要因素。有4种情况。两骨折段血供均好。 多见于干骺端骨折，如股骨髁。两骨折段之一血供减弱。胫骨中下1/3骨折。两骨折段血供均减弱。胫骨中下1/3、中上1/3同时骨折。骨折段完全丧失血供。游离骨折块。3.软组织损伤(In

12、juries of Soft Tissue)4.感染(Infection )5.软组织嵌入(Interposition of Soft tissue into Fracture Gap)（三）治疗方法不当反复多次的手法复位(Reduction)：损伤软组织和骨外膜，不利于愈合。切开复位：剥离骨膜过多，致骨折延迟愈合或不愈合。过度牵引(Traction)：骨折行持续骨牵引，力量过大，引起骨折端分离。固定(Fixation)不确实：骨折断端仍有剪切旋转应力清创(Debridement)不当：开放性骨折，清创时摘除碎骨片过多。过早和不适当的功能锻炼。第四节 骨折的急救处理 目的：用简单有效的方法挽救

13、生命、保护患肢、迅速转运，以便获得妥善的治疗。1.抢救生命：ABC，抗休克。注意全身情况和合并伤。保持呼吸道通畅。2.创口包扎：无菌敷料或清洁布类。加压包扎止血止血带止血时记录压力和时间外露骨折端，没有压迫血管、神经者不要复位滑入伤口内者要记录，向负责医师说明3.妥善固定：是重要措施。方法备有特制夹板，最为妥善就地取材受伤的上肢绑在胸部，下肢与健侧一起捆绑固定目的避免在搬运中对血管、神经、内脏的损伤减少骨折端活动，减轻疼痛便于运送。4.迅速转运。第五节 骨折的治疗原则AO组织的骨折治疗原则通过骨折复位及固定重建解剖关系；按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定；使用细致操作及轻柔复位方

14、法以保护软组织及骨的血供；全身及患部的早期和安全的活动训练。(功能锻炼）传统的原则复位(reduction)：（解剖复位）将移位的骨折段恢复正常/近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。是治疗骨折的首要步骤，是固定和锻炼的基础。固定(fixation)：（坚强固定）维持复位后位置，使骨折牢固愈合。骨折愈合的关键。康复治疗(rehabilitation treatment)：促进骨折愈合，防止并发症，恢复患肢功能的重要条件。骨折治疗的重要组成部分。一、骨折复位（一）复位标准解剖复位（anatomic reduction)：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位、对线完全良好。功能复位(fun

15、ctional reduction)：由于各种原因，骨折段未达到解剖复位，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。功能复位标准旋转、分离移位：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位：成人下肢骨折不超过1cm，上肢不应超过2cm，儿童下肢小于2cm。成角移位具有生理弧度的骨干，可允许与其弧度一致的10以内的成角侧方成角须完全复位。否则易致创伤性关节炎和功能障碍侧方移位：长骨干横形骨折对位至少1/3，干骺端骨折对位不少于3/4（二）复位方法包括闭合复位和切开复位闭合复位（closed reduction)通过非手术方法，达到骨折端复位手法复位牵引复位多数骨折均可通过闭合复位获得满意效果切

16、开复位（open reduction)适应证骨折断端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折，手法复位后对位不良，影响关节功能者。手法复位与外固定难以维持骨折复位，未能达到功能复位的标准者。骨折并发主要的血管神经损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位。多发性骨折为了便于护理及治疗，防止并发症。骨折畸形愈合及骨不愈合者。切开复位（open reduction)优点可以使骨折容易达到解剖复位切开复位一般同时采取内固定或外固定器材固定，固定相对牢固，便于护理。缺点：增加对骨折周围软组织及骨膜的损伤，破坏局部血供，影响骨折愈合。使骨折局部抵抗力降低，易于感染。内固定器材在体内可因电解而蚀损

17、，发生无菌性炎症，骨折延迟愈合或不愈合。骨折愈合后，某些内固定物需再次手术取出二、骨折固定骨折复位以后必须进行合理的固定，良好的固定是骨折愈合的关键分为外固定和内固定两类外固定(external fixation)石膏绷带固定(plaster bandage)小夹板固定 ( small splint)牵引固定 (traction)外固定器固定 (extrafixer)外展架固定 (outreach rack)外固定器固定（extrafixer）将骨圆针穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管装成的外固定器固定适应症开放性骨折闭合性骨折伴广泛软组织损伤骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矫形(osteot

18、omies)或关节融合术后(arthrodesis)。优点固定可靠便于处理创口不限制关节活动可早期功能锻炼外展架固定将用铅丝夹板、铝板或木板制成的外展架以石膏绷带固定于病人的胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。适应症肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上肢开放性损伤臂丛神经牵拉伤肩胛骨骨折肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。内固定（internal fixation)用金属或可降解材料，将切开复位的骨折固定材料钢板 plate螺丝钉 screw髓内针 intramedullarynail钢丝 wire可吸收材料 absorbablemat

19、erial记忆合金 memory alloys生物学内固定（biological osteosynthesis, BO）远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；保护血供，不以牺牲骨折部的血供来强求粉碎骨折块的解剖复位；使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材；减少内固定物与骨之间的接触面积；尽可能减少手术暴露时间。三、康复治疗(rehabilitation treatment)骨折治疗的重要组成部分骨折早期 伤后1-2周。促进血液循环，防止肿胀和肌萎缩。患肢肌的等长收缩，骨折上、下关节暂不活动。骨折中期 2周以后。进行骨折上、下关节活动。防止肌萎缩和关节僵硬。骨折后期 骨折达临床愈合

20、标准。是功能锻炼的关键时期。加强患肢关节的主动活动，消除肢体肿胀和关节僵硬，配以理疗等。四、辅助治疗物理疗法中医治疗药物治疗营养治疗第六节 开放性骨折的处理开放性骨折（open fracture)处理的原则彻底清创，使开放污染的创口转变为接近无菌的创面，防止感染力争创口迅速闭合将开放性骨折转化为闭合性骨折，从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件分度一度 皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。二度 皮肤割裂或挫伤，皮下组织与肌肉中度损伤三度 广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血 管、神经损伤。清创术（debridement)实施的时间原则上越早越好，伤后68小时内清创最好。气温低、伤口污

21、染轻者可适当延长。个别病例超过24小时。要点：开放性骨折的清创要求比单纯软组织损伤更为严格。将污染的伤口变成清洁的伤口。术前准备病史，了解受伤经过、时间、性质及急救的处理。全身情况，注意休克及其它器官损伤肢体情况，确定是否有神经、肌腱、血管的损伤伤口情况，估计损伤程度影像学检查，摄X线片了解骨折类型和移位情况麻醉：硬膜外或臂丛清创术: 将污染的创口，经过清洗、消毒、切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。开放性骨折清创术步骤1.清创清洗患肢 大量水清洗，消毒创口边缘处理 切除创缘皮肤及失活组织，12mm创腔和创袋 清创至最远处的盲角皮下组织、脂肪组织和筋膜 坏死、污染

22、、不出血的彻底切除肌肉 是重点，“4C”标准判断肌肉活力（color, capacity of blood, contractibility, consistency) 肌腱 污染严重者切除，轻者尽量保留完整性血管 清创后修复神经 尽量保留关节囊与韧带 严重挫伤污染的切除，轻者尽量保留骨外膜与骨折端 骨外膜尽量保留。游离骨块尽量保留。止血再次清洗后更换手套、器械进行组织修复2.组织修复骨折复位固定 外固定或内固定？第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过6-8小时者，选用外固定。肌腱修复 血管修复 主要血管行无张力吻合神经修复 3.创口引流和闭合创口引流 硅胶管或橡皮条。置于最深处，从正

23、常皮肤穿出。2448小时拔除。创口闭合直接缝合。超关节者用“Z”字成形术。减张缝合和植皮术。大片脱套伤，皮肤游离植皮第三度开放性骨折，清创后皮瓣移植覆盖骨折端。局部转移皮瓣、带血管蒂岛状皮瓣、吻合血管的游离皮瓣。4.应用抗生素(Antibiotics)及破伤风抗毒素(tetanusantitoxin)术前即开始静滴大量抗生素细菌培养和药敏TAT第七节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤（open injury of joint) 即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。原则：与开放性骨折基本相同。目的： 防止关节感染和恢复关节功能。处理方法随损伤程度而异。开放性关节损伤的分度一度 锐器刺破关节

24、囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。二度 软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。三度 软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，或合并关节脱位及血管、神经损伤。开放性关节损伤的处理一度 不必打开关节。关节内注入抗生素，固定3周。可保留关节功能。二度 清创后更换手套、敷单、器械，行关节清创术。关节内置入引流管，术后抗生素灌洗引流。48小时拔除。 可保留部分关节功能。三度 彻底清创，敞开伤口，延期缝合。或肌皮瓣修复。无法修复者关节融合术。第八节 骨折的并发症及合并伤一、早期并发症及合并伤1、休克 大出血或重要器官损伤创伤性休克2、感染 1824小时细菌生长繁殖3

25、、重要内脏器官损伤肺损伤肝、脾破裂膀胱、尿道损伤直肠损伤4、重要血管损伤5、神经损伤脊髓损伤周围神经损伤6、脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome)骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，这些栓子通过血循环进入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生相应的症状原因：骨折处髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。有人认为是因创伤的应激作用，血液中的乳糜微粒失去稳定性，结合成脂肪球成为栓子，阻塞肺毛细血管。释放炎性介质，发生肺出血、肺不张和低氧血症。临床表现呼吸系统症状：急性呼吸功能不全，肺通气障碍和进行性低氧血症神经系统症状：神志不清、昏迷、抽搐肺部X线：

26、典型者呈“暴风雪”样改变治疗：激素治疗 高压氧治疗7、骨筋膜室综合征 （osteofascial compartment syndrome)由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经由于急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩（contracture）。多见于前臂掌侧和小腿。病因骨筋膜室内容物体积骤增损伤肌肉水肿肌肉缺血缺血水肿恶性循环骨筋膜室容积骤减包扎过紧严重的局部压迫前臂大于65mmHg,小腿大于55mmHg deep fasciainterosseous membraneintermuscular septum病理筋

27、膜室内容物增加或其容积减小致筋膜室内压力增高，小动脉关闭，形成缺血水肿缺血的恶性循环。濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，不坏死或极少量坏死。不影响肢体功能。缺血性肌挛缩：程度较重，部分肌肉坏死，形成挛缩，严重影响肢体功能。坏疽：长时间缺血，大量肌肉坏死，无法修复，常需截肢。可致休克、急性肾衰等。主要临床表现：早期以局部为主疼痛 持续性疼痛，进行性加剧。被动活动疼痛加剧患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱患处皮肤略红、稍热、肿胀，压痛，张力高远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常Volkmanns ischemic contracture5“P” sign1.由疼痛转为无痛（painless） 2.苍白（pall

28、or）或紫绀，大理石花纹等 3.感觉异常（paresthesia） 4.肌肉瘫痪（paralysis） 5.无脉（pulselessness）Pressures 40mmHg considered dangerous治疗最有效的治疗方法：早期进行扩筋膜切开减压。超早期非手术治疗血管、脱水监测组织压二、骨折中晚期并发症1、坠积性肺炎(hypostatic pneumonia)主要发生于骨折长期卧床不起者。尤其是老年人、体弱者、慢性疾病病人。2、褥疮（bedsore/decubital ulcer）长期卧床，骨突处受压，多发于足跟、骶骨、髋部。截瘫病人易发且难以治愈。3、下肢深静脉血栓形成 （de

29、ep venous thrombosis，DVT）骨折病人下肢长期制动，静脉血回流缓慢，创伤后机体处于高凝状态。VTE的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchows triad）静脉血栓栓塞（VTE）预防措施基本预防： 手术操作尽量轻柔 抬高患肢 早期功能锻炼 做深呼吸和咳嗽动作 控制血糖、血脂 适当补液，多饮水 戒烟酒物理预防： 足底静脉泵、间歇充气加压装置 及梯度压力弹力袜等。静脉血栓栓塞（VTE）预防措施药物预防： 利伐沙班、低分子量肝素、华法林、 磺达肝癸钠等。4、骨化性肌炎 (myositis ossifican)又称损伤性骨化。关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜下血肿，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，影响关节功能