妇产科学课件：卵巢肿瘤

1、卵巢肿瘤概况常见的妇科肿瘤卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤之首组织类型多各器官中原发肿瘤类型最多者可发生于各种年龄妇女不同年龄类型有别 主要类型： 2022/8/42上皮性肿瘤性索-间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤不同种类治疗方案差别较大WHO卵巢肿瘤组织学分类（2014）2022/8/43WHO卵巢肿瘤组织学分类（2014）2022/8/44临床特点良性：体积小时多无症状，多为偶然发现或体检发现大压迫症状查体：腹部包块，多为囊性，活动度好恶性：早期无症状腹胀、腹部包块、消化道症状、腹水下肢水肿、固定质硬包块或结节、边界不清、移动性浊音+、功能性肿瘤-阴道出血恶液质、肿大淋巴2022/8/45恶

2、性卵巢肿瘤转移途径直接蔓延、腹腔种植：盆腹腔内广泛转移，横膈、大网、腹腔脏器表面、壁层腹膜等淋巴转移：沿骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结沿卵巢门髂内、髂外髂总腹主动脉沿圆韧带股深、髂外血行转移：少见2022/8/462022/8/47FIGO Staging 2006FIGO Staging（2014）2022/8/48卵巢肿瘤并发症1、蒂扭转：哪一种易扭转？瘤蒂的组成？体位改变后突发下腹痛，恶心、呕吐；腹部包块、蒂部压痛原则：尽快手术，不能复位-瘤栓脱落！2、破裂：自发/外伤，恶心、呕吐、腹痛、腹腔内出血、腹膜炎、休克腹膜刺激征、包块缩小；已经诊断尽快手术探查3、感染：少见，扭转破裂后、临近感染

3、蔓延、血象4、恶变：生长迅速、双侧、实性2022/8/49诊断时需注意的问题盆腔包块是否源于卵巢是否非赘生性囊肿？性质：良性还是恶性？组织学类型恶性肿瘤的转移范围辅助检查：影像检查（超声、CT 、MRI、PET-CT）；血清肿瘤标志物2022/8/410术前准备手术方式、范围术后治疗计划与患者及家属沟通常用血清肿瘤标志物CA125：敏感性，特异性？病情监测。AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。HCG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤高水平雌激素。浆液性、粘液性囊腺瘤或勃勒纳瘤可分泌一定量雌激素。AMH

4、MIS：颗粒细胞瘤HE：上皮性恶性肿瘤，与CA125联合2022/8/411其他诊断方法超声：简便、便宜CT、MRIPET-CT：良恶性、病变范围腹水细胞病理学检查：阳性率低、可反复进行腹膜穿刺活检？慎用腹水、卵巢无明显增大腹腔镜探查：严格指证（单房、薄壁、直径10cm、肿瘤标志正常除外恶性者为宜）2022/8/4122022/8/413良恶性卵巢肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑、多无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清

5、晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清2022/8/414卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。单侧，壁薄，直径5cm。可观察23个月或口服避孕药，若肿块持续存在或增大，卵巢肿瘤的可能性较大。输卵管卵巢囊肿：炎性积液，PID病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变。常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声有助鉴别。 妊娠子宫：妊娠早期子宫增大变软，峡部更软，双合诊时宫体与宫颈似不相连，易将宫体误认为卵巢肿瘤。2022/8/415卵巢良性肿瘤的鉴别诊断腹水与巨大卵巢囊肿：腹水常有肝、心脏、肾病史，平卧时

6、腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。但恶性卵巢肿瘤常伴腹水。2022/8/416卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症：可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节。常有进行性痛经、经量过多、不规则阴道流血等。B型超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。结核性腹膜炎：常有肺结核史，合并腹水和盆腹腔内粘连性块物。多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。有结核中毒

7、症状。肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。胸部X线摄片、B型超声，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。2022/8/417卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断转移性卵巢肿瘤：以消化道肿瘤转移至卵巢最常见，乳腺多为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。胃镜、肠镜等检查鉴别。无原发性肿瘤病史者，应行剖腹探查。生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤固定，子宫、直肠或输尿管移位。肠癌多有消化道症状。B型超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检等有助于鉴别2022/8/418治疗一经诊断应手术探查、切除肿瘤明确诊断与病理类型、手术病理分期解除症状与并发症根据分期、病理结果指导后续辅助治疗恶性肿瘤后

8、续多需要化疗2022/8/419恶性卵巢肿瘤预后分期残存病变大小分化程度病理类型年龄2022/8/420Histologic gradeSurvivalLow grade88%Intermediate grade58%High grade27%StageSurvivalI9095%II7080%III2050%IV15%2022/8/421随访恶性肿瘤应长期随访第一年每3个月复查一次第二年后每46个月复查一次5年后每年随访一次症状、体征、全身及盆腔检查B型超声检查、CT、或MRI、PET检查测定血清CAl25、AFP、HCG等肿瘤标志物。2022/8/422预防高危人群需重视口服避孕药的保护作

9、用正确处理附件包块：大小、性状、伴随症状、血清肿瘤标志物等综合评判随诊/手术遗传综合征：BRCA突变、Lynch II综合征-预防性切除子宫、附件筛查无理想方案2022/8/423Choice of PrevivorsAngelina Jolie, a carrier of theBRCA1gene mutation, which puts her at 87% risk for breast cancer and 50% risk for ovarian cancer. Two years ago, she underwent a bilateral prophylactic mastect

10、omy, and now decided to undergo a prophylactic salpingo-oophorectomy at the age of 39. Her mother had died of ovarian cancer at age 49, her grandmother also died from ovarian cancer, and her aunt died from breast cancer.Such surgery is the “cornerstone of management” in these cases Karen Lu, Univers

11、ity of Texas M.D. Anderson Cancer Center.2022/8/424妊娠合并卵巢肿瘤较常见：良性肿瘤：成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，90恶性肿瘤：无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多，妊娠期肿瘤标志物多无意义对妊娠的影响：流产、扭转、破裂、产道梗阻、胎位异常、处理：孕周、性质等因素综合评价手术时机2022/8/425卵巢上皮性肿瘤ovarian epithelial tumor概况最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%70%，占卵巢恶性肿瘤85%90%。多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤上皮细胞

12、增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂相增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。2022/8/427卵巢上皮性癌的病因及高危因素未产、不孕、初潮早、绝经迟等是卵巢癌的危险因素多次妊娠、哺乳和口服避孕药是保护因素持续排卵的假说：卵巢表面上皮不断损伤与修复，上皮细胞可能发生突变，增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会，诱发卵巢癌新认识输卵管伞部来源？510（15%？）卵巢上皮癌有家族史或遗传史。BRCA基因突变、遗传性非息肉性结直肠癌综合征（HNCCP/Lynch II 综合征）2022/8/428主要病理类型卵巢表面的生发上皮来自原始体腔上皮具有分化为各种苗勒上皮的潜能向输卵管上皮分化

13、浆液性肿瘤向宫颈粘膜分化粘液性肿瘤向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤中肾分化透明细胞癌2022/8/429主要病理类型：浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)约占卵巢良性肿瘤25%。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma）占卵巢浆液性囊腺瘤10。中等大小，多为双侧，较少在囊内乳头状生长，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相11HP，无间质浸润，预后好。浆液性囊腺癌（serous

14、 cystadenocarcinoma）占卵巢上皮性癌75。多为双侧，体积较大，囊实性。结节状或分叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在45层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。2022/8/4302022/8/4312022/8/4322022/8/4332022/8/434主要病理类型：黏液性肿瘤粘液囊腺瘤（mucinous cystadenoma）占卵巢良性肿瘤的20，恶变率为510。多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，表面光滑，灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白，囊内

15、很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成胶冻样粘液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质，称为腹膜粘液瘤（myxoma peritonei）。2022/8/4352022/8/436主要病理类型：黏液性肿瘤交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma）一般较大，单侧较多，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小、质软。镜下见细胞轻度异型性，细胞核大、深染

16、，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短粗乳头，上皮细胞不超过3层，无间质浸润。粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）占卵巢上皮癌20。多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面为囊实性，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，上皮细胞超过3层，异型明显，并有间质浸润。2022/8/437主要病理类型：子宫内摸样肿瘤卵巢子宫内膜样肿瘤（endometrioid tumor） 良性肿瘤，较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。交界性瘤很少见。卵巢子宫内膜样癌(endometrioid

17、 carcinoma)占卵巢上皮癌2，多为单侧，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常并发子宫内膜癌（30%），不易鉴别何者为原发。2022/8/438治疗：良性肿瘤根据年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。年轻患者、单侧良性肿瘤，可行患侧卵巢肿瘤剥出或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢和对侧正常卵巢组织。绝经后期妇女可行子宫及双侧附件切除术。术中切下肿瘤后应剖视肿瘤判断肿瘤良、恶性，冰冻切片组织学检查明确性质、确定手术范围。疑恶性肿瘤应尽可能完整取出，防止肿瘤破裂、囊液流出，癌细胞种植。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取

18、出，穿刺前须保护穿刺周围组织，以防被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。2022/8/439治疗：恶性肿瘤原则：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗早期（FIGO I、II期）全面分期手术：取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移部位多活检；全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)；尽可能切除所有明显的肿瘤病灶；大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术：年轻，渴望生育；Ia期；细胞分化好(G1)；对侧卵巢外观正常；有随诊条件。完成生育后可再行手术切除子宫及对侧附件。2022/8/440治疗：恶性肿瘤晚期卵巢癌肿瘤细

19、胞减灭术：切除所有原发灶，尽可能切除转移灶；残余肿瘤直径越小越好。估计减灭手术困难者，也可先行12疗程先期化疗后再手术。化学药物治疗：除G1/高分化的Ia期和Ib期者不需化疗外，其他患者均需术后化疗静脉化疗：早期36疗程；晚期68疗程，可腹腔灌注，疗程间隔34周一线方案：紫杉醇+铂类其他药物：吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康、依托泊苷等一线方案耐药2022/8/441治疗：恶性肿瘤靶向治疗药物：贝伐单抗、奥拉帕尼、重组腺病毒-P53免疫治疗：有一定前景，探索中放疗、激素治疗价值有限复发患者的治疗手术、化疗等综合治疗手术：解除并发症（肠梗阻等）、切除孤立病灶、再次减灭+化疗、二线方案化疗（半年1

20、年内复发）2022/8/442治疗：交界性肿瘤主要采用手术治疗。参照卵巢癌手术方法进行全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。复发病例也应采取手术治疗。年轻希望保留生育功能的I期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。化疗只用于有残留病灶和复发患者。2022/8/443生殖细胞肿瘤ovarlan germ cell tumor2022/8/444概况源于原始生殖细胞的一组肿瘤占卵巢肿瘤2040多发生于年轻妇女及幼女，老年妇女少见常见类型：畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤2022/8/445病理类型畸胎瘤成熟畸胎瘤(mature teratoma)：又称为皮样囊肿(dermoid cyst)，良性，占卵巢肿瘤102

21、0、生殖细胞肿瘤8597、畸胎瘤95以上。2040岁居多。多为单侧，双侧占1017。中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。囊壁内层为复层鳞状上皮，囊壁常见小丘样隆起向腔内突出称为“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织。偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿(struma ovarii)，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。恶变率24，多见于绝经后期妇女；“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，预后较差。2022/8/4462022/8/447病理类型畸胎瘤未成熟畸胎瘤(immature teratoma)：属恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤13

22、。多见于年轻患者，平均年龄1119岁，复发及转移率高。多为实性，可有囊性区域。含23胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发后再次手术，可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象。2022/8/448病理类型无性细胞瘤无性细胞瘤(dysgerminoma) 占卵巢恶性肿瘤5。好发于青春期及生育期妇女。中度恶性，单侧居多，右侧多于左侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状，切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织

23、相隔，间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗敏感。2022/8/449病理类型卵黄囊瘤卵黄囊瘤(yolk sac tumor) 来源于胚外结构卵黄囊，组织结构与大鼠胎盘的内胚窦特殊血管周围结构(schiller-dural小体)相似，又名内胚窦瘤(endodermal slnus tumor）。较罕见，占卵巢恶性肿瘤1，常见于儿童及年轻妇女。恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预后差，但该肿瘤对化疗十分敏感。多为单侧，较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，多有出血坏死区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形。产生甲胎蛋白(AFP)，血清AFP是诊断及

24、治疗后监测的重要标志物。2022/8/450生殖细胞肿瘤的治疗手术：良性者剥除肿瘤或切除附件恶性：年轻并希望保留生育功能者，无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润，在进行全面手术分期的基础上，均可行保留生育功能手术。复发者仍可手术。化疗：Ia期、分化I级不需化疗，其他需化疗。常用的化疗方案是：依托泊苷 100mg/m2/d，共5日，顺铂20mg/m2/d，共5日，分别在第1，8，15日联用（称BEP方案）或不用（称EP方案）博来霉素10U/d。34疗程博来霉素肺纤维化：终身剂量400U、肺功2022/8/451卵巢性索间质肿瘤ovarian sex cord stromal tumor2

25、022/8/452概况源于原始性腺中的性索及间质组织占卵巢肿瘤4.36性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤此类肿瘤常有内分泌功能雌激素，故又称为卵巢功能性肿瘤。2022/8/453病理分类和临床表现 颗粒细胞-间质细胞瘤(granulose stromal cell tumor) 由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)：成人型颗粒细胞瘤占95，属低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为4555岁。肿瘤能分泌雌激素，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后期患者

26、则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至发生癌变。2022/8/454病理分类和临床表现肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性；切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列、中心含嗜伊红物质及核碎片(Call-Exner小体)。预后较好，5年生存率达80以上，但有晚期复发倾向。幼年型颗粒细胞瘤罕见，仅占5，恶性度极高。主要发生在青少年，98为单侧。极少含Call-Exner小体。2022/8/455病理分类和临床表现 卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor)：常与颗粒细胞瘤同时存在，但也有单一成分。良性多为单侧，圆形、卵圆形或分叶状，表面被覆薄的有光泽的纤维包膜。切面为实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈漩涡状。瘤细胞团为结缔组织分隔。常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。恶性较少见，预后比卵巢上皮性癌好。2022/8/456病理分类和临床表现 纤维瘤(fibroma)：占卵