房颤治疗进展课件

1、房颤抗凝及非药物治疗进展 第1页，共41页。房颤发病情况普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：7.5%中国发病估计1000万以上第2页，共41页。房颤的危害栓塞心衰心肌缺血心动过速心肌病75%第3页，共41页。房颤相关卒中致残、致死率更高第4页，共41页。AF血栓风险评分 危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010、2014 ESC房颤指南CHADS2-VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1高血压（H） 1 1年龄75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）

2、22血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高积分 69老新 2分口服抗凝治疗第5页，共41页。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高9分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查.积分0-2分，出血低风险第6页，共41页。抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿

3、哌沙班 ）第7页，共41页。2016年ESC/EACTS指南推荐：卒中高危患者口服抗凝治疗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of printVKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑LAA闭塞术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、

4、女性b. 包括无其他卒中风险因素的女性c. IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(IIa B)适合OAC(IA)评估禁忌症纠正可逆的出血风险因素第8页，共41页。抗凝药的选择（非瓣膜病）CHADS2评分1分：不接受抗栓治疗CHADS2评分 =1分：ASP/华法林/直接凝血酶抑制剂/Xa抑制剂CHADS2评分2分:华法林/直接凝血酶抑制剂/Xa抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可使用华法林中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少

5、，且有出血风险）第9页，共41页。华法林局限性华法林的局限性影响其临床应用Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24第10页，共41页。2016 ESC指南推荐高危患者优先选择NOACKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 7; 37(38): 2893-2962.房颤患者选择口服抗凝药物时NOAC优先于华法林( I类推荐A级证据 )NOAC ：非维生素K拮抗剂口服抗凝药推荐等级水平使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。IA使用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若无NOA

6、C禁忌症（如人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或根据患者意愿，建议转换NOAC治疗。IIbA第11页，共41页。房颤的治疗原则恢复窦性心律（优选）若不能恢复窦性心律，则尽量消除房颤的危害预防血栓栓塞控制心室率第12页，共41页。药物维持窦律效果不佳IMS NPA Plus TRXS. MAT 5.05长期维持窦性心律的有效率不到50%美国药物使用第13页，共41页。Simons . AJC. 1997; 80: 1551抗心律失常药物副作用发生率高第14页，共41页。III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此III类AAD增加AF死亡率和住院率Coceani：AAD in 2012

7、: Time to open our eyes!JACC 2011;58:1975JACC 2012; 59:1039第15页，共41页。根治房颤 导管消融、外科消融预防血栓栓塞并发症 左心耳封堵术房颤一站式介入治疗方案缓解症状 AVN消融+起搏、房室结改良心房起搏预防房颤发作心房内除颤器终止房颤房颤的非药物治疗第16页，共41页。外科消融根治房颤10年成功率85%Circ AE 2012;5:8迷宫术开创了根治房颤时代第17页，共41页。迷宫III型手术效果作者病例数死亡率(%)维持窦律(%)Cox3081.697Schaff2211.482Bando2581.977Izumoto1041.

8、072McCarthy1001.090第18页，共41页。外科治疗房颤进展：微创消融第19页，共41页。外科手术指南推荐IIa类推荐：某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的IIb类推荐：某些患者房颤症状严重，其他方法治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理IIb类推荐：左心房增大(45 mm)以及导管消融失败的房颤患者可选择微创外科房颤消融(证据级别C)第20页，共41页。房颤消融基石-静脉电隔离第21页，共41页。AF消融术式第22页，共41页。AF-RFCA与药物治疗比较Pappone C, et al. JACC 2003; 42: 185-197 Ablat

9、ion group78%Medical group 37%第23页，共41页。导管消融vs药物治疗P均 0.001 JAMA 2005 EHJ 2006 JACC 2006 HR2006 NEJM2006已公布的所有随机对照试验均提示导管消融优于药物治疗第24页，共41页。AF导管消融I类推荐：对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性AF，可导管消融消融术之前评估手术风险和临床转归第25页，共41页。AF窦律维持-导管消融IIa类推荐对至少1种I类或III类AAD无效或不耐受的有症状的持续性AF，可导管消融对于复发有症状阵发性AF患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之

10、后，优先考虑导管消融IIb类推荐对至少1种I类或III类AAD无效或不耐受的有症状且持续时间长（12个月）的AF，可以考虑消融对于有症状持续型AF，经导管消融可能优于I类或III类AAD第26页，共41页。AF窦律维持-导管消融III类推荐：有害对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者仅为了避免服用抗凝药第27页，共41页。左心耳与血栓形成非瓣膜性AF中，90以上血栓的形成与左心耳有关左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态密切相关 鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓 第28页，共41页。左心耳封堵术取代药物抗凝第29页，共41页。左心耳封堵器Watchman 封堵器国产Lifetech LA

11、mbreTM 封堵器 ACP封堵器第30页，共41页。PROTECT AF 研究：成功植入者的比较RR:0.40 (0.190.91)RR:0.35 (0.150.80)Lancet 2009: 534成功治疗者中封堵术优于华法林组第31页，共41页。左心耳（LAA）封堵/切除术IIb B：行外科手术的患者可以考虑LAA切除 IIb B：对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中风险的患者可以考虑经皮介入性左心耳封堵术2015中国房颤共识a：对于CHA2DS2-VASC评分2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；HAS-BLED

12、评分3第32页，共41页。AVN消融+心室起搏第33页，共41页。AVN消融+心室起搏第34页，共41页。AVN消融+心室起搏Meta分析：21项研究，1181个患者（97%为特发性房颤）心室起搏放电Circulation. 2000；101:1138 观察指标：生活质量心室功能运动耐量就医次数等第35页，共41页。消融AVN+心室起搏Circulation. 2000；101:1138 结果：活动耐量显著改善心功能显著改善生活质量显著提高症状显著减轻再就诊及住院次数减少第36页，共41页。消融AVN+双心室起搏（PAVE）评价了永久性房颤患者房室结消融后植入双心室起搏器和右室起搏的疗效差异共

13、收入252例慢性房颤病人。平均LVEF46，NYHA分级在IIII级。6个月随访后6分钟步行距离比右室起搏组有显著的优势；心肺运动测验中的峰耗氧量、运动时间在双心室起搏组显著提高；而在右室起搏组没有见到明显变化。生活质量在两组都有改善。双心室起搏组在6个月中保持了射血功能的稳定（平均LVEF 46），而右室起搏组却经历了心功能恶化的过程（基线LVEF 45，6个月时41）。第37页，共41页。消融AVN+心室起搏指南推荐（IIa）：药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏控制心室率局限性：需长期抗凝、终身依赖起搏器TDP及室颤导致的SCD风险可能增加房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房室同步以增加心脏输出）第38页，共41页。冷冻球囊隔离肺静脉类：经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离，但术中应注意