持续肾脏替代治疗指南课件

1、ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会 2019年第1页，共67页。第2页，共67页。一、基本概念第3页，共67页。定义血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT) 第4页，共67页。装备第5页，共67页。装备血路水路电路第6页，共67页。原理-对流静水压第7页，共67页。原理-弥散第8页，共67页。Plasmafilter

2、PlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUF CVVH CVVHDCVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE CHP CPFA HVHFUfUfUfUf+DDD DRVVRVVVRVVVVBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inQb=100ml/min Qf=2-8ml/minQb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-4

3、5L/24hQb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration)Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/24hQb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Pf=20-30ml

4、/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma第9页，共67页。二、处方元素第10页，共67页。第11页，共67页。血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉第12页，共67页。血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉推荐意见1重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。第13页，共67页。置换液的配置配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内

5、，一般不采用低渗或高渗配方 第14页，共67页。置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方第15页，共67页。置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。第16页，共67页。滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜 特性通透性膜面积筛系数 第17页，共67页。滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜 特性通透性膜面积筛系数 推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。第18页，共67页。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换

6、液管路和超滤液管路进行预冲洗。 第19页，共67页。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。 推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。第20页，共67页。置换液的输注方式Nephron Clin Pract. 2019; 94(4): c94-98.Asaio J. 2019; 52(4): 416-422. 前稀释 后稀释置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 第21页，共67页。抗凝无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝高出血风险的患者，如存在活

7、动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 第22页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略第23页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全身抗凝负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/h负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh）每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍 第24页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全

8、身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。第25页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略局部抗凝以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg :100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s第26页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 I

9、U/mL第27页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。 第28页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L 第29页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。第30页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他

10、抗凝剂非抗凝策略磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝 。第31页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险 第32页，共67页。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。第33页，共67页。三、治疗决策第34页，共67页。指征重症患者并发肾

11、功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 第35页，共67页。概念演变CRRT continuous renal replacement therapy C B P continuous blood purification MOST multiple organ support therapy E LSS extracorporeal life support system第36页，共67页。时机、模式和剂量急性肾衰竭/急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤心脏手术后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒第37页，共67

12、页。急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机尿量肌酐尿素Nephrol Dial Transplant. 2019;21(3):690-696.Crit Care Med. 2019;30(10):2205-2211.Eur J Cardiothorac Surg. 2019;26(5):1027-1031.J Card Surg. 2019;19(1):17-20.J Crit Care. 2009;24(1):129-140.Intensive Care Med. 2019;25(8):805-813.Am J Kidney Dis. 2019;52(2):272-284.第38页，共67页。急性肾

13、衰竭/急性肾损伤治疗时机尿量肌酐尿素推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。第39页，共67页。急性肾衰竭/急性肾损伤模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。Intensive Care Med. 2019;33(5):773-780.Ren Fail. 2019;25(5):855-862.Am J Kidney Dis. 2019;44(6):1000-1007.Ki

14、dney Int. 2019;60(3):1154-1163.Can J Anaesth. 2019;52(3):327-332.Lancet. 2019;368(9533):379-385.Intensive Care Med. 2019;28(1):29-37.Am J Kidney Dis. 2019;40(5):875-885.Cochrane Database Syst Rev.2019;(3):CD003773.Crit Care Med. 2019;36(2):610-617.Nephrology (Carlton). 2019;13(7):570-578. 第40页，共67页。

15、急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。第41页，共67页。急性肾衰竭/急性肾损伤治疗剂量CVVHCVVHDFIHDLancet. 2000; 356(9223): 26-30.Intensive Care Med. 2019; 27(6): 978-986.Kidney Int. 2019; 70(7)

16、: 1312-1317.N Engl J Med. 2019; 359(1): 7-20.J Am Soc Nephrol. 2019; 19(6): 1233-1238.第42页，共67页。急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。治疗剂量CVVHCVVHDFIHD第43页，共67页。全身感染治疗指征Crit Care. 2019;9(4):R294-302.Intensive Care Med. 2019;32(7):1097; author reply 1098.Crit Care Med. 2019;36(1):296-327

17、.Current Paediatrics.2019;13(1):18-22.Crit Care Med. 2009;37(3):803-810.Intensive Care Med. 2019;32(5):713-722.Burns. 2019;31(5):623-628.ASAIO J. 2019;50(1):102-109.Crit Care Med. 2000;28(11):3581-3587.Current Opinion in Critical Care. 2000;6(6):442-445. 第44页，共67页。全身感染模式选择CVVHHVHF A 0.62.0 Qb200ml/m

18、in Qs 50L/dHVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。 第45页，共67页。全身感染治疗剂量HVHF 45100ml/kg/h第46页，共67页。全身感染推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。治疗剂量HVHF 45100ml/kg/h第47页，共67页。重症急性胰腺炎早期时机与指征48 h72 h96 h中华外科杂志. 2019;37(3):141-143.World J Gastroenterol. 2019;11(31):4815-4821.中华

19、外科杂志.2019;44(17):1185-1188.第48页，共67页。重症急性胰腺炎早期时机与指征48 h72 h96 h推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。第49页，共67页。重症急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD中华外科杂志.2019;37(3):141-143.World J Gastroenterol. 2019;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2019;44(17):1185-1188.中华普通外科杂志.2019;19(4):231-236.World J Gastroenterol. 2019;9(2):373-376.肝胆胰

20、外科杂志.2019;19(6):385-386.Chin Med J (Engl). 2019;116(4):549-553.中华外科杂志.2019;42(5):272-275.第50页，共67页。重症急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。第51页，共67页。重症急性胰腺炎早期剂量World J Gastroenterol.Aug 21 2019;11(31):4815-4821.肝胆胰外科杂志.2019;19(6):385-386肝胆外科杂志.2019;16(4):244-246.第52页，共67页。重症急性胰腺炎早期剂

21、量推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。第53页，共67页。创伤CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义 中国危重病急救医学.2019;16(2):106-108.Intensive Care Med. 2019;27(2):376-383.第54页，共67页。顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。第55页，共67页。心脏手术后慢性器官缺血液体过负荷急性肾损伤高钾血症代谢性酸中毒第56页，共67页。重度血钠异常时机速率急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。慢性