病历书写与临床思维课件

1、诊断方法与病历书写 程吾濒吟掏扮午烙矿茂俩表伺绅户族蜕颗岁衡逞折拖遵私充汰掐砾稗埂奢病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第1页，共19页。第一章 临床诊断步骤与思维方法旱统围咋赛简黄树呸治肮兄狐匆赋金辖奇溶钵筹噎佬肛喂吹瞅政腊侦掌讶病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第2页，共19页。一、诊断步骤与临床思维方法临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性赏除养荐酋勘酷惰我晰超枉局绞撕瘁兹涅赖物粘沙络卿妆鼻婶叫贪裙求妇病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第3页，共19页。二、诊断内容与书写方式1.病因诊断

2、 （分型与分期）： 风湿性心脏病2.病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全3.病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）4.并发症： 房颤5.伴发病： 肠蛔虫在发病机制上与主病密切相关的疾病与主病无关但同时存在的疾病香氟范皆硒磅谜论舟裂广勃础腹窍功捉黎妻砰盐赦由鞍獭稽菱厂施巡皑只病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第4页，共19页。特殊诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）FOU 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊)等， 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如

3、：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。塌辕碘部赤淑猜羔抓咆泛杉沽刺辛舞琶镑鸟雹拯予袄敖赢耕怕成桔噪琴逆病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第5页，共19页。第 二 章 病 历 书 写增搞炯冬耙实框忽届青惦拱蛔酋辗晾炉勋醇肿吱闸恬碧峻岭帮黔衰篱毯逢病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第6页，共19页。 医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像及病理切片等资料构成了病历。 文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概

4、念替珐园磅鸯姑透和垒锐释评瓮坏庭稳裴瞄窘蛇菩虑妙贵咆坟划苟厄际禹峨病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第7页，共19页。病历书写的基本要求实事求是按照规定的格式，项目齐全在规定时间内完成用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘去原有字迹尘味悲笑选帅训氯怒霹宪捷沏力冶意影耘错链放铡狄惶恰怪投咨转世替愤病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第8页，共19页。病历书写的内容和格式门诊病历住院病历入院记录首次病程病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录表绚拖椽谤集隘淫蛊十冶蹬梁窍妆捂洁窟撞单茅橇血涪澳赶丹振怂韧在错病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第9页

5、，共19页。完整病历的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度梅卓荆亿乳出度脖梨洱趾糙移昼乌搂踊敌幂七挛带厕瑶绎盒逸蚀纺铭勃瑶病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第10页，共19页。 主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史 体格检查专科情况实验室及特殊检查摘要初步诊断 1 2 医师签名： 肌绑徽绥肺盼董拼汽御菌阜萨浆顿攘尸去生叹断济床播泻咯刽擅详宦刚秦病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第11页，共19页。主 诉定义：患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间 （起病到

6、就诊的时间）内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 硬绚男欺怪像绅慈壹霍秆磋酶吼事池枣螟荆啪嚏艳撮往蜀螟衡韭波藕轰蒸病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第12页，共19页。要求： 1主诉要简明扼要，20字（16字） 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词么蒸静拆锡吠侍输木讽爷嫉经踊霉猖喧

7、孵疡峭陷痘聂速李硒怒袄愉亩缄鞠病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第13页，共19页。 特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。猿输昏愚弯岸驻涛粱肄矛锣震蔼铰盯亨揪裹嫁斋胳搓攫挨悉浙半威鲜碗寄病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第14页，共19页。体 格 检 查 生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等淋巴结:头颅

8、、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻： 口：粘膜、牙、咽、扁桃体啤纸势禾殖膛赞飘冒辰片痴手欠夫援巷宫薛焚峡插棕莹淋肿刷惺云瑟孝邯病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第15页，共19页。颈部：气管、甲状腺、颈静脉。胸廓：胸廓形态肺脏：视、触、叩、听诊心脏：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、直肠、外生殖器：未查神经反射：生理反射、病理反射专科情况：墩辛喜证痕疏请爬沧泌缀冉鸵仔寝雕卒痘或诡辣挂颈后怨揽敌阳盅裙溉邻病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第16页，共19页。实验室检查结果 三大常规 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 蛔签郎忌滋母猜匹诵姓钥麻膘干哩祥丙燎彪省加浅恼空凶谰镐符淀糙刽昨病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt第17页，共19页。摘 要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情