呕血教学课件

1、 呕 血 hematemesis教学目的：掌握：呕血的定义、病因，便血的病因。熟悉：呕血、便血的临床表现。了解呕血、便血的伴随症状，问诊要点。要点。 呕 血 是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十二指肠，肝，胆，胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。概念:屈式韧带即十二指肠悬韧带Treitz呕血The mortality rates from upper GI hemorrhage have remained stable at 8% to 10% during the last 40 years. 上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在8%-1

2、0%。Early and accurate diagnosis of patients with severe bleeding can facilitate therapeutic maneuvers, leading to lower mortality rates.This trend appears to have occurred with the use of therapeutic endoscopic techniques. 内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。病因1. 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管溃疡、食管炎、食管憩室炎、食管癌、Mallo

3、ry-Weiss综合症、食管异物、食管化学损伤及食管外伤、食管裂孔疝等. 食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-weiss syndrome因为是动脉出血, 所以出血量大, 严重时可引起休克和死亡. 但有些病例出血很少, 甚至仅在呕吐物含有血丝, 或仅有黑便而无呕血.食管炎病因2. 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、药物和应激引起的胃.十二指肠黏膜病变、胃癌、Dieulafoy综合症、胃憩室炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎、十二指肠憩室等四The Dieulafoys lesion is defined as a ruptured, thick-walled artery that is la

4、rger than other surrounding submucosal vessels, with little or no associated ulceration.病因3. 肝.胆道疾病：肝硬化，肝恶性肿瘤、肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血，胆石症、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、胆道寄生虫等 4. 胰腺疾病：急性胰腺炎并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血等病因5. 血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、DIC、抗凝药过量等 6. 急性传染病：流行性出血热、登革热、暴发性肝炎、钩端螺旋体病等病因7. 其他：尿毒症、呼吸衰竭、肝功能衰竭等问题：上消化道出血的

5、常见病因引起呕血的常见病因: 最常见消化性溃疡 其次为食管胃底静脉曲张破裂 再次为急性胃黏膜病变 第四为胃癌 胃 溃 疡十二指肠球部溃疡急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变食管静脉曲张食管静脉曲张胃 癌恒径动脉出血临床表现1. 呕血及黑便：呕血前常有上腹不适、恶心，随即呕出血性胃内容物及/或伴有黑便。 出血量大、在胃内停留时间短则血色鲜红bright red blood 或暗红或混有凝血块 出血量少、在胃内停留时间长则呕吐物呈咖啡渣样棕褐色coffee grounds血红蛋白与 胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin) 部分血液经肠道排出形成黑便（血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁） 2.

6、 失血性周围循环障碍： 出血量在1000ml以下，表现为头晕、乏力、耳鸣、眼黑、出冷汗、畏寒、四肢厥冷、心悸、气短、脉搏增快等。 短期内出血量达1000ml，表现为: 脉搏细数、血压下降、呼吸急促及休克。分级失血量10%15%(30%(1500ml)症状 头昏，畏寒 BP、P无变化四肢厥冷，冷汗心慌，P BPP 细数，BP，R急促，神志恍惚，休克轻度中度重度出血量分级（见表） 3.血液学改变：最初不明显，随着组织液的渗出及输液出现血液稀释，血红蛋白及红细胞比容3-4h后逐渐降低，充分稀释约需36h到48h。故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量，应连续测定RBC和Hb,根据其下降多少估计

7、出血量。一次出血量较大，机体可发生一系列反应首先是交感神经的作用 上消化道出血后，血容量减少，V回心血量减少，心输出量减低，BP下降，位于颈静脉窦-主动脉弓的压力感受器的反射作用使交感中枢及缩血管神经中枢活动加强，使P加快，全身大部分血管收缩；交感N兴奋也使V系统血管收缩，回心血量增加，心输出量增加；交感N兴奋也使小A收缩，维持血压稳定。这种作用在出血后30秒钟即可充分发挥。其次内分泌作用 上消化道出血后，肾脏缺血，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，不仅使血管收缩，而且通过肾脏保钠储水的作用，使血容量得以保持；血容量降低时，ADH分泌增多，尿量减少，对维持血容量也有一定作用。这种内分泌代偿作用

8、约在大出血后4060分钟发生。 4. 其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等，此外尚有原发病的表现。伴随症状 了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。常见的伴随症状1. 上腹痛 中青年人，有慢性节律性周期性的上腹痛，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2. 肝脾肿大 脾肿大，有肝貌、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或有腹水提示肝硬化；肝肿大，质地坚硬、表面凹凸不平、肝区疼痛、AFP阳性者提示肝癌。3. 黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾患引起。黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等

9、。4. 皮肤黏膜出血 常于血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。5. 其他 近期有服用NSAID史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后呕血者，应注意食管贲门黏膜撕裂 6. 头晕、黑朦、口渴、冷汗 血容量不足； 腹胀、肠鸣音亢进、黑便 活动性出血 问诊要点确定是否呕血：确定呕血之前，必须排除口腔、齿龈、鼻咽部的出血，这些部位的出血常可在局部见到出血痕迹与损伤。呕血须与咯血鉴别： 呕血 咯血病 因 消化性溃疡、肝硬化、急性 肺结核、支扩、肺炎、 糜烂性胃炎、胆道出血等 肺脓肿、肺Ca、心脏病出血前症状 上腹部不适，恶心，呕吐 喉部痒感，胸闷，咳嗽 出 血 方 式 呕出，可为喷射性 咯出血 色 棕黑，暗红，有时鲜红 鲜红血中混有物 食物残渣，胃液 痰，泡沫反 应 酸性 碱性黑 便 有，可为柏油样便，呕血 除非咽下，否则没有 停止后仍持续数日出血后痰性状 无痰 常有数日呕血与咯血的鉴别2. 呕血的诱因：是否有饮食不洁，大量饮酒，毒物或特殊药物摄入史。3. 呕血的颜色：可以帮助推测出血部位和速度，食管病变出血多为鲜红或暗红色；胃内病变出血多为咖啡渣样。 4. 呕血量：可作为估计出血量的参考，由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。5.呕血的伴随症状：有无寒