PCI术后长期抗血小板治疗教学课件

1、沈阳军区总医院韩雅玲北京 2019.10PCI术后长期抗血小板治疗19th Great Wall International Congress of Cardiology 剂量与疗程第1页，共38页。PCI术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险Am J Cardiol 2019;101:960 966不减少全因死亡二级预防的基石第2页，共38页。PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格第3页，共38页。PCI术后长期抗血小板治疗的剂量第4页，共38页。Aspir

2、in doseASACTRLReduction500-1500mg daily14.5%17.2%19%3160-325mg daily11.5%14.8%26%375-150mg daily10.9%15.2%32%675 mg daily17.3%19.4%13%8Any aspirin dose12.9%16.0%23%2(P 200 mg 100 mgASA氯吡格雷+ASAPeters RJ, et al. Circulation. 2019;108:1682-1687.增加ASA剂量可增加出血并发症P0.1韩雅玲，等TCT 2019. 第三军医大学学报2019;30:435-8第14

3、页，共38页。高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2019）第15页，共38页。PCI术后长期抗血小板治疗的疗程第16页，共38页。PCI后长期抗血小板治疗的依据 并不仅仅是支架血栓 一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死缺血性猝死抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成第17页，共38页。PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷1个月1年 1（CREDO）氯吡格雷1年 2（PCI-CURE）氯吡格雷1年 2（PCI-CURE早期介入治疗者）每获得1个生

4、命年 $ 15,696每获得1个生命年 $ 2,8564,775 每获得1个生命年$ 935 1 J Am Coll Cardiol 2019;45:369 76.2 Am Heart J 2019;151:219-27.适合中国国情的效价比分析？第18页，共38页。DES时代对长期抗血小板治疗的需求第一代DES内皮愈合不良超敏反应动脉瘤血管炎症迟发贴壁不全死亡MI迟发血栓第19页，共38页。BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗2.61.30123DESBMS血栓相关事件 (%)P=0.23 4.91.30123456DESBMS复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%)P=0

5、.01% Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09% Patients% PatientsBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月DES组499例, BMS组244例主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2019第20页，共38页。支架内血栓事件阳性预测因素 HR (95%CI)过早停止抗血小板治疗 89.78 (29.9269.6)

6、肾功能衰竭 6.49 (2.6016.15)分叉病变 6.42 (2.9314.07)糖尿病 3.71 (1.747.89)射血分数每下降10% 1.09 (1.051.36)DES迟发性血栓的预测因素 欧洲3个中心前瞻性研究, 随访9个月 成功植入DES 2229例 (Cypher 1062例, TAXUS 1167例) 抗血小板治疗: ASA+氯吡格雷(Cypher 3个月，TAXUS 6个月)(%)亚急性血栓迟发性血栓JAMA 2019;293:21262130DES后需要多长时间两联抗血小板治疗？6个月？1年？2年？终生？第21页，共38页。DUKE大学 3165 例 BMS+1501

7、 例 DESPCI术后6个月2年随访DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率JAMA 2019; 297:159-68第22页，共38页。DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险JAMA 2019; 297:159-68第23页，共38页。糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治疗有益BMS (n=251)DES (n=498) 长期氯吡格雷治疗降低死亡及MI风险JACC 2019;51:2220-7第24页，共38页。DES时代对两联抗血小板治疗的共识对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必

8、与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS1个月后）Circulation. 2019;115:813-818第25页，共38页。DES时代的两联抗血小板治疗Circulation 2019;116:745-754需要超过6个月的两联抗血小板治疗吗?(n=3021)迥异的证据？第26页，共38页。e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性迟发总的血栓发生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡; 4

9、4%MI; 50%TLRCirculation 2019;113:1434-1441第27页，共38页。药物治疗PCI氯吡格雷停药后天数氯吡格雷停药后天数ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象n=1568n=1568氯吡格雷服药时间290161d氯吡格雷服药时间278169d死亡/MI风险氯吡格雷停药物事件与疗程无关?JAMA 2019; 299:532-9第28页，共38页。DES术后需要多长时间的抗血小板治疗?目前仍是未知数, 因为： 现有临床证据相互矛盾 无多中心、随机研究证据 研究人群差异较大 支架类型、用药时间及剂量等存在差异第29页，共38页。新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？涂层

10、可降解DES可降解DES内皮捕获支架生物相容性更好的涂层药物第30页，共38页。Cumulative patient numbers1652 pts (80.5%)氯吡格雷停药CREATE研究涂层可降解DES术后6个月停用氯吡格雷第31页，共38页。Stent thrombosisARC definiteARC probableARC possibleTotalAcute (24h)1102(0.10%)Subacute (24h30d)4408(0.38%)Late (30d1 yr)2057(0.34%)Very late ( 1 yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(

11、0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18个月支架血栓发生率第32页，共38页。(days)ASA+clopidogrelASA onlyCREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件14例发生于氯吡格雷应用过程中第33页，共38页。值得期待的ISAR-SAFE研究 DES术后(n=6000) 6个月两联抗血小板治疗1:1随机 ASA+氯吡格雷6个月 ASA+安慰剂6个月 停氯吡格雷后继续观察3个月（ ASA 继续）主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血（临床净效益终点）PI: A. Kastrati第34页，共38页。个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程第35页，共38页。高危病人的识别病变高危LM, 多支, SVG等临床高危ACS, 糖尿病等全身合并症脑血管病, PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-第36页，共38页。小 结PCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石ASA长期治疗的适宜剂量75150 mg/d 150mg/d 高维持量氯吡格雷