《医学血生化》教学课件

1、第十六章临床常用生化检查第1页，共95页。 临床生物化学是化学、生物化学与临床医学的结合，目前已经发展成为一门成熟的独立学科。临床生物化学有其独特的研究领域、性质和作用，是一门以化学和医学知识为主要基础，理论和实践性较强的边缘性的应用学科。广义上讲，临床生物化学是研究器官、组织、人体体液的化学组成和进行的生物化学过程，以及疾病、药物对这些过程的影响，为疾病诊断、病情监测、药物疗效、预后判断和疾病预防等各个方面提供信息和理论依据。第2页，共95页。一、糖类检查 糖类（主要是淀粉）是食物的主要成分。食物中的淀粉、糖原、蔗糖和乳糖等，在肠道经消化成为单糖后再被吸收，然后由血液运送到全身各组器官，供细

2、胞利用或合成糖原贮存。糖的生理作用主要体现在两方面： 1.氧化供能 。2.人体的主要组成成分之一 。第3页，共95页。 血糖是指血液中糖，由于正常人血液中糖主要是葡萄糖，且测定血糖的方法也主要是检测葡萄糖，所以一般认为，血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖浓度为4.46.7mmol/L（80120mg/100ml），它是糖在体内的运输形式。全身各组织都从血液中摄取葡萄糖以氧化供能，特别是脑、肾、红细胞、视网膜等组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮存，必须不断由血液供应葡萄糖。当血糖下降到一定程度时，就会严重妨碍脑等组织的能量代射，从而影响它们的功能。所以维持血糖浓度的相对恒定有着重要的临床意

3、义。第4页，共95页。第5页，共95页。 血糖浓度能维持相对恒定是由于机体内存在一整套高效率的调节机制，精细地控制着血糖的来源与去路，使之达到动态平衡。 血糖浓度的调节： 1.神经系统的调节作用 神经系统对血糖浓度的调节作用主要通过以下丘脑和自主神经系统对所控制激素的分泌，后者再通过影响血糖来源与去路关键酶的活性来实现。神经系统的调节最终通过细胞水平的调节来达到目的。第6页，共95页。 2.激素的调节作用 调节血糖浓度的激素可分为两大类，即降低血糖浓度的激素和升高血糖浓度的激素。胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰高血糖素、肾上腺素、生长激素等是升

4、高血糖的激素。在激素发挥调节血浆浓度的作用中，最重要的是胰岛素和胰高血糖素。肾上腺素在应激时发挥作用，而肾上腺皮质激素、生长激素等都可影响血糖水平，但在生理性调节中仅居次要地位。第7页，共95页。 肝是调节血糖浓度的主要器官 餐后食物中糖类经消化吸收，以葡萄糖形式大量进入血液，使血糖浓度暂时轻度升高。此时葡萄糖直接促进肝等组织摄取葡萄糖，使肝细胞内糖原合成明显增加，同时也抑制肝糖原的分解，减少其向血中释放葡萄糖，同时还使糖转为脂肪，结果是餐后血糖浓度仅轻度升高，并很快恢复至正常范围。饥饿时肝通过自己特有的葡萄糖-6-磷酸酶，将贮存的肝糖原分解成葡萄糖以提供血糖，而肌糖原则不能转为葡萄糖。第8页

5、，共95页。 肝还是糖异生的主要器官，在生理情况下，甘油、氨基酸等非糖物质主要在肝细胞骨转变成葡萄糖，以补充血糖因空腹所致血糖来源不足。这是因为糖异生途径的关键酶：丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙铜酸羧激酶的活性似肝最高。饥饿或剧烈运动时，肝脏利用非糖物质转变成糖的作用尤为显著。此外，肝所具有的果糖二磷酸酶、葡萄糖-6-磷酸酶在其他单糖转化为葡萄糖的方面也起着重要作用。第9页，共95页。第10页，共95页。（一）血糖的检测 临床上所称的血糖（blood sugar）专指血液中的葡萄糖而言。每个个体全天血糖含量随进食、活动等情况会有波动。一般在空腹时的血糖水平较为恒定。临床检测时采用葡萄糖氧化酶的方法

6、可以特异的测出真实的血糖浓度。第11页，共95页。【方法和原理】 葡萄糖氧化酶（GOD）法 葡萄糖氧化酶能催化葡萄糖氧化成葡萄栋玻，并产生过氧化氢葡萄糖十2H2O 葡萄糖酸十2H2O2 在色原性氧受体(如联大茴香胺，4-氨基安替比林耦联酚)的存在下，过氧化物酶催化过氧化氢氧化色素原，生成有色化合物。 第12页，共95页。【参考值】 葡萄糖氧化酶法 3.96.4mmol/L。【临床意义】 血糖浓度受神经系统和激素的调节而保持相对稳定。当这些调节失去原有的相对平衡时，则出现高血糖或低血糖。 1.生理性高血糖 见于饭后12小时；摄入高糖食物；也可由运动、情绪紧张等因素引起。第13页，共95页。 2.

7、 病理性高血糖（1）糖尿病是造成高血糖最常见的原因之一。（2）其他内分泌性疾病：如甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进或垂体前叶嗜碱性细胞功能亢进等。（3）应激性高血糖：如颅内压升高、颅外伤、心肌梗死等。（4）由于脱水引起的高血糖，如呕吐、腹泻和高热等也可使血糖轻度升高。 （5）肝源性高血糖：见于严重肝损害，葡萄糖不能转化为肝糖原储存，出现餐后高血糖。 第14页，共95页。 3.生理性低血糖 如饥饿或剧烈运动。 4.病理性低血糖 （1）胰岛细胞增生或癌瘤等，使胰岛素分泌过多。（2）对抗胰岛素的激素分泌不足，如垂体前叶机能减退、肾上腺皮质机能减退等。（3）肝糖原储存缺乏的疾病，如急性肝坏死、肝癌

8、等。 （4）急性酒精中毒时可以抑制糖原异生、胃大部切除后营养障碍，均可发生餐后低血糖。第15页，共95页。（二）口服葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验是检查人体血糖调节机能的一种方法。正常人在服用一定量葡萄糖后，血糖浓度暂时升高(一般不超过8.88mmol/L或l60mg/dL，但在2小时内又恢复到空腹水平，称为耐糖现象。第16页，共95页。在服用一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖和尿糖，观察血糖水平及有无尿糖出现，称为糖耐量试验。若因内分泌失调等因素引起糖代谢失常时，食入大量糖后，血糖浓度可急剧升高或升高极不明显，短时间内不能恢复原值者即称为耐糖现象失常。临床上常对症状不明显的患者采用糖耐量试

9、验来诊断有无糖代谢异常。第17页，共95页。【实验步骤】口服法正规试验步骤为先测空腹血糖，以后口服葡萄糖75g（12岁以下为1.75g/kg），服糖后1、2、3小时重复测血糖。为了试验结果可靠，应注意：1.试验前必须禁食10-16小时。2.试验应在上午7-11点之间进行。3.最少试验前8小时开始禁烟、酒、咖啡及兴奋性药物。4.试验期间尽量安静。5.禁用影响糖代谢的药物。第18页，共95页。【参考值】 空腹血糖3.96.7mmol/L服糖1小时血糖7.89.0mmol/L 服糖2小时后血糖恢复正常 服糖3小时后血糖恢复空腹水平 各次尿糖均为阴性。【临床意义】 1.隐匿型糖尿病的病人，空腹血糖正常

10、或稍高，口服葡萄糖后急剧升高常超过10mmol/L，且高峰提前，3小时不能降至空腹水平，呈糖耐量减低现象，尿糖阳性。第19页，共95页。2.甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体前叶功能亢进等疾病因体内升高血糖的激素水平含量增高。常显示糖耐量减低，尿糖亦为阳性。3.肝源性低血糖的病人（肝糖原贮存障碍），空腹血糖低于正常，服糖后血糖水平超过正常，2小时后仍不能降至正常水平，尿糖阳性。第20页，共95页。4.胰岛细胞瘤的病人，空腹血糖降低，服糖后升高不明显，2小时后仍处于低水平。5.功能性低血糖（反应性低血糖）为空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也正常，但服糖后2-3小时出现低血糖反应。多发于心里动力学异常的

11、妇女。病人有交感神经兴奋的症状。第21页，共95页。第22页，共95页。正常糖耐量正常人由于存在精细的代谢调节机制，服糖后0.5-1小时血糖浓度暂时略有升高，耐糖曲线显示峰值10mmol/L，但尿糖阴性。1小时后血糖逐渐降低，一般2小时左右恢复至空腹3.9-6.7mmol/L水平。此种糖耐量曲线说明机体处理糖负荷的能力良好。糖尿病性糖耐量典型的糖尿病人糖耐量试验为：患者空腹血糖8.0mmol/L，高于正常值；服糖后血糖急剧升高，血糖增高的时间仍为0.51小时，但峰值超过10mmol/L，并出现尿糖；以后血糖浓度恢复缓慢，常常2小时以后仍高于空腹水平。说明病人处理摄入糖的能力降低。 第23页，共

12、95页。 此时重要的判断指标是服糖后2小时血糖浓度仍然高于空腹水平。对于早期糖尿病人，可只表现为OGTT后2小时血糖浓度仍高于8mmol/L。若空腹血糖正常而OGTT后2小时血糖大于11mmol/L，以及空腹血糖8mmol/L而OGTT2小时的血糖水平在8-10.9mmol/L者，均应诊断为糖尿病。 第24页，共95页。糖耐量受损如果非妊娠的成年人OGTT呈现空腹葡萄糖水平8.0mmol/L，服糖后60、90分钟的血糖11mmol/L（有人30分钟也可达此值）而2小时血糖值在8-11mmol/L之间则为轻度耐糖能力下降，称为亚临床或无症状的糖尿病。这些病人几年后可能有1/3恢复正常，1/3仍为

13、糖耐量受损，1/3则转为糖尿病（每年约15）。近来发现，这些病人容易发生小血管合并症，如冠心病、脑血管病，而不会发生微血管合并症，如视网膜病、肾病。 第25页，共95页。 50岁以上的老年人对葡萄糖的耐受能力有下降趋势，所以不宜作此类试验。对于老年人的OGTT结果的判断，要注意区别是正常老年伴有的变化，还是糖尿病所致。儿童糖尿病的诊断标准与成人相同，但儿童空腹血浆葡萄糖的正常值比成人高0.83mmol/L。 第26页，共95页。（三）糖化血红蛋白检测 糖化血红蛋白（GLycosylatedhemog-lobin，GHb）是血红蛋白与葡萄糖经非酶促反应结合而成的，其含量的多少取决于血糖浓度以及血

14、糖与血红蛋白接触时间的长短。第27页，共95页。【参考值】 按GHb占总Hb的百分比计算。比色法为1.410.11nmol/mg；蛋白电泳法为5.67.5；微柱法为4.16.8。【临床意义】 GHb升高主要见于糖尿病及其他高血糖患者的血液中，由于糖化过程比较缓慢，一旦形成后不再解离，并持续于红细胞生命周期中，故测定糖化血红蛋白所占的百分比率能反映测定前12月内的血糖水平。对血糖和尿糖波动较大的糖尿病患者，进行GHb测定不但可用于诊断而且是监测病情的良好指标。第28页，共95页。二、血清脂质和脂蛋白检测 血清脂类物质（脂质）包括胆固醇70是胆固醇脂（CE）、30是游离胆固醇（FC）,合称总胆固醇

15、（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA），除FFA与白蛋白结合外，其他都包含在脂蛋白（LP）中。 第29页，共95页。（一）血清总胆固醇(TC)测定 血清胆固醇（cholesterol，CHO）是血脂的成分之一，包括游离的胆固醇和胆固醇酯，胆固醇酯由胆固醇由胆固醇于脂肪酸在肝脏中合成。正常人体含胆固醇2g/kg体重。血清胆固醇和甘油三酯升高与动脉硬化有一定的关系，所以在防治冠心病时了解血酯的变化水平，有一定的实际意义。 第30页，共95页。血清胆固醇及其醋的含量检测，从方法学上可分 为两大类:一类是化学法包括抽提法和直接测定法，这类方法目前仍在沿用;另一类是酶法测定，此法

16、敏感、特异、快速，并能自动分析，已常规应用。 【方法和原理】血清中的胆固醇酯 (CE)被胆固醇酯水解酶(CEH)水解成游离胆固醇(Chol)，后者被胆固醇氧化酶(cholesterol oxidase，ChOD)氧化成4-胆甾烯酮并产生过氧化氢，再经过氧化物酶 (peroxidase，POD)催化4-氨基安替比林与酚(三者合称PAP)，生成红色酿亚胺色素(Trinder反应)。酿亚胺的最大吸收在500nm左右，吸光度与标本中TC含量成正比 。第31页，共95页。【参考值】 成人 2.9-6.0mmol/L 儿童 3.1-5.2mmol/L【临床意义】 1.升高（1）高胆固醇血症是导致冠心病、心

17、肌梗塞、动脉粥样硬化的高度危险因素之一。（2）高胆固醇饮食，糖尿病，肾病综合征，甲状腺功能减退可见胆固醇升高。 （3）胆总管阻塞，如胆道结石，肝、胆、胰肿瘤时，总胆固醇增高伴黄疸。 第32页，共95页。2.降低 (1)严重肝脏疾患，如重症肝炎，急性肝坏死，肝硬化等。 (2)严重营养不良。 (3)严重贫血患者，如再生障碍性贫血，溶血性贫血。 第33页，共95页。（二）甘油三酯测定 甘油三酯（triglyceride，TG）由肝、脂肪组织及小肠合成，主要存在于前-脂蛋白和乳糜微粒中，直接参与胆固醇及胆固醇酯的合成，也是机体贮存能量的形式，是动脉粥样硬化的重要因素之一。血清三酯甘油的测定，目前多以化

18、学法和酶法定量。化学法测定三酣甘油是以脂蛋白变性，水解成甘油，并以甘油为计算依据。酶法是以特异酶水解甘油三酯，除去脂肪酸，再测定甘油，方法特异，准确而快速，临床广为应用。第34页，共95页。【参考值】男性0.44-1.76mmol/L女性0.39-1.49mmol/L【临床意义】1.血清甘油三酯升高 原发性继发性高脂蛋白血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、脂肪肝等。2.血清甘油三酯降低 原发性-脂蛋白缺乏症、甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能不全、肝功能严重低下及吸收不良等。 第35页，共95页。（三）血清脂蛋白的测定 脂蛋白（LP）是水溶性复合物，由脂质和特异性蛋白结合而成。血液中的脂类除了游离的

19、脂肪酸与白蛋白结合外，其余均与球蛋白结合而成脂蛋白复合物。各种LP分别由蛋白质与甘油三酯、磷脂、胆固醇及胆固醇酯组成。第36页，共95页。电泳法：-脂蛋白（-LP） 、-脂蛋白（-LP）、前-脂蛋白（Pre -LP）、乳糜微粒（CM）。超速离心法：乳糜微粒（CM） 、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）第37页，共95页。第38页，共95页。【参考值】 电泳法：乳糜微粒（CM）为阴性， -脂蛋白（-LP）为3040， -脂蛋白（-LP）为5060， 前-脂蛋白（Pre -LP）为1325。【临床意义】 CM阳性：高脂血症、型； -LP增加：高脂血症型； P

20、re-LP增加：高脂血症、b、型；Pre-LP降低：门静脉肝硬化，急性肝炎早期；-LP降低：肝炎，动脉粥样硬化。 第39页，共95页。（四）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定 高密度脂蛋白（HDL）在生理上起着将肝外组织的胆固醇运送到肝脏的运载工具的作用，因而可以防止游离胆固醇在肝外组织细胞上的沉积。高密度脂蛋白胆固醇对冠心病的临床诊断是一个重要的参考指标。它的降低是临床冠心病的危险因子之一，并可能促进动脉粥样硬化的发展 第40页，共95页。HDL是一组不均一的脂蛋白颗粒，其胆固醇含量占血浆总胆固醇量的25%35。给HDL定全量是很困难的，因为它是蛋白质和脂类的混合物，故以测定HDL中所含胆

21、固醇含量作为HDL定量依据。由于血浆中所有脂蛋白均含有胆固醇，因此，只有先分离出HDL才能对其进行定量。分离HDL的方法中，沉淀法是目前临床使用最多的，操作简便快速。沉淀法原理是利用多聚阴离子和二价阳离子共同作用于脂蛋白，并选择性地使含ApOB的vLDL和LDL脂蛋白沉淀，再测定含HDL的上清液胆固醇，即高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。 第41页，共95页。 【方法和原理】血清中LDL及VLDL经磷钼钨酸-Mg2+沉淀 后，上清液中含HDL，其胆固醇含量用酶法测定(同总胆固醇酶法测定)。 【参考值】 沉淀法：0.942.0mmol/L 1.04mmol/L为合适水平 0.91mmol/L为减

22、低 第42页，共95页。【临床意义】 HDL-C对诊断冠心病有重要价值，已知HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。 动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低。运动(运动员一般HDL-C较高)、饮酒、妇女服用避孕药以及应用一些降胆固醇药物HDL-C升高。少运动的人、糖尿病人、营养不良及应激反应后HDL-C也较低。 第43页，共95页。（五）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定 低密度脂蛋白胆固醇约占血浆脂蛋白总量的4050%。它的主要生理功能是转运体内的胆固醇，将肝脏内的胆固醇经血液转运到各个组织进行利用，是动脉硬化的重要检测指标。【方法和原理】用聚乙烯硫酸可选择性

23、沉淀血清中LDL，上清液含极低密度与高密度脂蛋白，LDL-C浓度可以从总胆固醇与上清液胆固醇之差求得。胆固醇测定用酶法。第44页，共95页。【参考值】 沉淀法： 2.073.12 mmol/L； 3.12 mmol/L为合适水平， 3.153.61 mmol/L为边缘升高， 3.64 mmol/L为升高。【临床意义】1.LDL-C升高是动脉硬化的危险因素，协助诊断高脂蛋白血症。2.LDL-C降低可见于家族性低-脂蛋白血症，无脂蛋白血症，其原因是体内合成载脂蛋白减少或不能合成载脂蛋白。第45页，共95页。（六）血清Lp(a)测定 1963年在血浆脂蛋白电泳时发现-脂蛋白部分有一种新的抗原成分，并

24、与LDL结合，将此抗原成分命名为脂蛋白（a）其后证实，LP(a)核心部分由甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯等脂质和载脂蛋白B100组成，结构类似LDL，并含有LDL中没有的载脂蛋白（a）。Lp(a)是动脉粥样硬化性疾病的一项独立危险因子。第46页，共95页。三、无机离子的检查占体重约5的无机盐主要有Ca、Mg、K、Na、P和Cl，这六种无机元素约占体内无机盐总量的6080，主要存在于体液。 无机离子维持体液渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的正常兴奋性。一些微量元素多是激素或酶的组成成分或是酶的激动剂。第47页，共95页。Na、K和Cl 在体液及组织中，Na、K和Cl几乎全以离子形式存在。Ca和M

25、g在体液中Ca和Mg约有一半与蛋白质结合，另一半以离子形式存在。Fe和Cu体液中Fe与Cu几乎全部与蛋白质结合。在体内以离子形式存在的状态下，可直接采用火焰光度法或离子选择电极法。与蛋白质结合状态的无机元素，为了精确测定，尚需考虑除去蛋白质再进行定量。故Ca、Mg、Fe和Cu等金属元素在严格控制蛋白质干扰的条件下，才能用直接法进行测定。第48页，共95页。（一）血清钾离子检测 钾离子是维持细胞生理活动最主要的阳离子，大部分存在于细胞内，少量存在细胞外，浓度较恒定，血清钾浓度高低在一定程度上反映细胞内钾离子的水平。【参考值】血钾为3.55.1mmol/L。低于3.5 mmol/L为低血钾症，高于

26、5.5 mmol/L为高血钾症。 第49页，共95页。【临床意义】 1.血钾增高：（1）肾脏排钾减少。（2）钾摄入过多。（3）细胞内钾转移至细胞外。2.血清钾降低：（1）钾摄入不足。（2）钾丢失过多。（3）细胞外钾转移至细胞内。第50页，共95页。（二）血清钠离子检测钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，其主要功能是保持细胞外液容量，维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用。【参考值】血清钠为136145 mmolL。血清钠135mmolL为低钠血症。血清钠147mmolL为高钠血症。 第51页，共95页。【临床意义】 1.血钠增高：体内钠潴留可使血清钠增高，但常伴有水潴留，从

27、而使血清钠仍在正常范围。 此时体内钠总量仍过多，临床表现为水肿。潴留性水肿常见于心脏病、心力衰竭、肝硬化、肾病等；肾上腺皮质功能亢进症，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症。由于这些激素具有潴钠排钾的作用、肾小管重吸收钠增加，使血钠增高；脑性高血钠症，如脑外伤、脑血管意外、垂体肿瘤等症，均有血钠增高； 钠进量过多；高渗性脱水症，失水大于失钠，使血清钠相应地增高。 第52页，共95页。2.血钠减低：胃肠道失钠是临床上最常见的缺钠性脱水的原因。腹泻、呕吐等可丢失大量的消化液而发生缺钠。若仅补水而未注意补钠易发生低钠血症。皮肤失钠：大量出汗后，如只补充水分，不补充盐分，可造成缺钠；大面积皮肤烧伤，伤口失

28、液，也可造成缺钠。尿路失钠，即所谓失盐性肾病。肾上腺皮质功能不全，如艾迪生病和西蒙病时，尿中排钠增多。神经垂体功能减退；如尿崩症等，肾小管回收水钠不足、尿钠排出增多。应用利尿剂治疗后，使大量钠离子从尿路排出。第53页，共95页。（三）血钙、磷的测定 钙盐是人体内含量最高的无机盐，成人体内钙总量约为400-800g，约99的钙和86以上的磷存在于骨骼和牙齿中。血清钙包括扩散性钙和非扩散性钙，它们之间受pH调节而呈动态平衡。 第54页，共95页。血浆Ca2+可降低毛细血管和细胞膜的通透性，降低神经、肌肉的兴奋性当血浆Ca2+的浓度降低时，神经、肌肉的兴奋性增高，可引起抽搐。血浆Ca2+作为血浆凝血

29、因子参与凝血过程它是因子、因子、凝血酶原、因子等的激活作用中不可缺少的辅因子。骨骼肌中的Ca2+可引起肌肉收缩当肌细胞内储存Ca2+受神经冲动而释放，Ca2+浓度增大到10-7-10-5mol/L时，Ca2+可迅速地与钙蛋白的钙结合亚基结合，引起一系列构象改变后导致肌肉收缩。第55页，共95页。Ca2+是重要的调节物质一方面作用于质膜，影响膜的通透性及膜的转运。一方面，在细胞内Ca2+作为第二信使起着重要的代谢调节作用。此外，Ca2+还是许多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活剂，Ca2+还能抑制维生素D3-1-羟化酶的活性，从而影响代谢。维持心肌传导系统的兴奋性和节律性。第56页，共95页。血中磷酸

30、盐（HPO42-/H2PO4-）是血液缓冲体系的重要组成成分。细胞内的磷酸盐参与许多酶促反应如磷酸基转移反应、加磷酸分解反应等。构成核苷酸辅酶类（如NAD+、NADP+、FMN、FAD、CoA等）和含磷酸根的辅酶（如TPP、磷酸吡哆醛等），还构成多种重要的核苷酸（如ATP、GTP、UTP、CTP、cAMP、cGMP等）。细胞膜磷脂在构成生物膜结构、维持膜的功能以及代谢调控上均发挥重要作用。酶蛋白及多种功能性蛋白质的磷酸与脱磷酸化则是代谢调节中化学修饰调节的最为普遍、最为重要的调节方式，与细胞的分化、增殖的调控有密切的关系。第57页，共95页。（一）血钙与血磷血钙血钙几乎全部存在于血浆中，正常人

31、血钙波动甚小，保持于2.25-2.75mmol/L（101mg/dl或4.5-5.5mEq/L）。血浆钙分为可扩散钙和非扩散钙两大类。非扩散钙是指与蛋白质（主要是白蛋白）结合的钙，约占血浆总钙的40，它们不通透毛细血管壁，也不具有前述生理功用。血浆（清）钙的60是可扩散钙，其中一部分（占血浆总钙的15）是复合钙，即是与柠檬酸、重碳酸根等形成不解离的钙。发挥血钙生理作用的部分是离子钙，占总钙的45，非扩散钙与离子钙之间可以互相转化。第58页，共95页。临床上常测定血清总钙量以观察血清离子钙的变化情况，方法简便。但由于非扩散钙部分可随血清白蛋白浓度的增减而改变，即同时引起血清总钙含量的增减，但不影

32、响血清离子钙的浓度。目前已可应用离子选择电极等方法直接测定血清中离子钙的浓度，其正常参考值为0.94-1.26mmol/L。血清pH值对血钙浓度有显著影响，酸中毒时蛋白结合钙向离子钙转化；碱中毒时，血浆离子钙浓度降低，此时虽血浆总钙含量无改变，亦可出现抽搐现象。第59页，共95页。血磷血液中的磷以有机磷和无机磷两种形式存在。有机磷酸酯和磷脂存在于血细胞和血浆中，含量甚大，血磷通常是指血浆中的无机磷，正常人血浆无机磷含量为成人1.1-1.3mmol/L（3.5-4.0mg/dl），婴儿为1.3-2.3mmol/L（4-7mg/dl），血浆无机磷酸盐的80-85以HPO42-的形式存在，其余为H2

33、PO4-，PO43-仅含微量。第60页，共95页。血浆磷的浓度不如血浆钙浓度稳定，新生儿血磷约为1.8mmol/L（5.5mg/dl），6个月婴儿可升高至2.1mmol/L（6.5mg/dl）。此后随年龄增长又逐步下降，15岁时达成人水平。儿童时期血磷高是由于儿童处于成骨旺盛期，碱性磷酸酶活性较高所致。成年人血磷也有一定的生理变动，进食、摄糖、注射胰岛素和肾上腺素等情况下，由于细胞内磷的利用增加，也可引起血磷降低。血钙与血磷之间也有一定的浓度关系，正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在36-40之间，病理条件下此值可高于40或低于36。第61页，共95页。（二）钙磷代谢及其调节钙、磷的吸收与排

34、泄钙主要在十二指肠吸收，成人每日可吸收0.1-0.4g，钙吸收主要是在活性维生素D3调节下的主动吸收。肠管pH明显地影响钙的吸收，偏碱时可以促进Ca3（PO4）2的生成，因而能减少钙的吸收。乳酸、氢基酸及胃酸等酸性物质有利于Ca3（H2PO4）2的形成，因此能促进钙的吸收。食物中的草酸和植酸可与钙形成不溶性盐，影响钙的吸收。食物中钙磷比例对吸收也有一定影响，Ca：P2：1时吸收最佳。第62页，共95页。钙通过肠管及肾排泄。由消化道排出的钙一部分是未吸收的食物钙，另一部分是肠管分泌的钙（每日可达600mg），分泌的钙量可因摄入高钙膳食而增加，严重腹泻排钙过多可导致缺钙。经肾排泄的钙占体内总排钙量

35、的20。每日由肾小球滤出约10g钙，其中约一半在近曲小管被重吸收，1/5在髓袢升段被吸收，其余在远曲小管和集合管被吸收，尿中排钙量只占滤过量的1.5（约150mg）。尿钙的排出量受血钙浓度的直接影响，血钙低于2.4mmol/L（7.5mg/dl）时尿中无钙排出。第63页，共95页。成人每日进食磷约1.0-1.5g，以有机磷酸酯和磷脂为主，在肠管内磷酸酶的作用下分解为无机磷酸盐。磷在空肠吸收最快，吸收率达70，低磷膳食时吸收率可达90。由于磷的吸收不良而引起的缺磷现象较少见，但长期口服氢氧化铝凝胶以及食物中钙、镁、铁离子过多，均可由于形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。肾是排泄磷的主要器官，肾排出的

36、磷占总磷排出量的70，30由粪便排出。每天经肾小管滤过的磷可达5g，约85-95被肾小管（主要是近曲小管）重吸收。第64页，共95页。钙磷代谢的调节钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的摄取利用和储存等都是在活性维生素D、甲状旁腺激素及降钙素这三种激素的调节下进行的。甲状旁腺素：甲状旁腺素（PTH）是由甲状旁腺的主细胞合成并分泌的一种单链多肽。它有升高血钙、降低血磷和酸化血液等作用，其主要靶器官是骨、肾小管，其次是小肠粘膜等。第65页，共95页。降钙素：降钙素（CT）是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）合成、分泌的一种单链多肽激素，由32个氨基酸残基组成，分子量3500。CT作用的

37、主要靶器官是骨、肾和小肠。维生素：天然存在的维生素D有两种，即维生素D2（麦角钙化醇）及维生素D3（胆钙化醇）。维生素D2及D3具有相同的生理作用，且都必须在体内进行一定的代谢转变，成为活化型后才能发挥其生物学作用，肝和肾是维生素D活化的主要器官。活性维生素D3作用的靶器官主要是小肠、骨和肾。第66页，共95页。【血钙参考值】 比色法：总钙为2.252.58mmolL； 离子选择电极法：离子钙为1.101.34mmolL。总钙低于2.25mmolL为低血钙症，高于2.58mmolL为高血钙症。【临床意义】 1.血钙降低：（1）钙摄入不足或吸收不良。（2）成骨作用增强。（3）钙吸收障碍。（4）肾

38、脏疾病。第67页，共95页。（5）白蛋白减少等。2.血钙增高：（1）钙摄入过多。（2）溶骨作用增强。（3）肾排钙障碍。（4）大量使用维D治疗等。第68页，共95页。【血磷参考值】 成人为1.01.6mmolL；儿童为1.31.9mmolL。 【临床意义】 （1）增高: 甲状旁腺功能减退症:本病常因甲状腺手术不慎伤及甲状旁腺或其血管，使激素分泌减少，肾小管对磷的重吸收失去控制而增强吸收，致使血磷增高； 假性甲状旁腺功能减退症也伴有血清磷增高； 维生素D过多症:维生素D促进肠道吸收钙磷，过多时血清钙磷均可增高； 第69页，共95页。肾功能不全或衰竭、尿毒症或慢性肾炎晚期等磷酸盐排泄障碍，而使血磷滞

39、留；多发性骨髓瘤 血磷可轻度增高；骨折愈合期。 （2）减低:甲状旁腺功能亢进症:肾小管重吸收磷受抑制而减弱，尿磷排泄增多而致血磷减低。佝偻病或软骨病:由于维生素D缺乏，钙吸收减少，刺激甲状旁腺功能亢进，使尿磷排泄增多而血磷减少； 第70页，共95页。糖利用增加:连续静脉注射葡萄糖，同时注射胰岛素的治疗措施，或患胰腺瘤伴有胰岛素增多症，使糖的利用增加。糖代谢必须经过磷酸化作用，因而需要大量无机磷酸盐，致使血磷下降；肾小管变性病变使肾小管重吸收功能发生障碍，尿中丢失大量无机盐，血磷减低，如Fanconi综合征；乳糜泻等:由于肠内有多量脂肪存在，抑制钙磷吸收，使血磷减低。 第71页，共95页。(四)

40、血清氯化物的检测氯离子是血浆中主要的阴离子，主要调节酸碱平衡，渗透压及水电平衡，并参与胃酸生成。高氯或低氯血症往往与高钠或低钠血症并存。体液中氯离子检测同样具有很高的诊断价值。【参考值】 98-106mmol/L第72页，共95页。【临床意义】1.血清(浆)氯化物增高:氯在体内的变化基本与钠平衡。在代谢性酸中毒时，细胞外的碳酸氢钠减少，为了维持电解质平衡，含氯量随之增加，其所增加的氯是由于肾小管回吸收氯相对大于钠所致。临床上高钠血症常见于伴有高氯血症，由于失水大于失盐，氯化物浓度相对增高；还见于注射过量生理盐水等。2.血清(浆)氯化物减低: 第73页，共95页。临床上低氯血症较为多见。在代谢性

41、碱中毒时，碳酸氢根过多，在钠含量正常情况下必须排出氯以维持电解质平衡;还有在氯化钠的异常丢失或摄入减少时，如严重呕吐、腹泻、胃液、胰液或胆汁大量丢失，长期限制氯化钠的摄入，艾迪生病，加压素分泌增多的稀释性低钠、低氯血症。脑脊液低氯症:脑脊液为细胞外液的一部分，低钠血症均伴有脑脊液低氯症。重症结核性脑膜炎时，氯化物含量显著降低；化脓性脑膜炎时偶见减少；普通型脊髓灰白质炎与病毒性脑炎时基本正常。第74页，共95页。四、血清酶检测酶是由活性细胞产生并能在体内外起催化作用的一种特殊蛋白质。1.酶可导致某些疾病的发生：（1）、酶缺陷所导致的疾病。（2）、酶活性被抑制所导致的疾病。2.酶在临床治疗上的应用

42、。3.酶在疾病诊断中的应用： 酶的测定有以下几种常见的病理情况第75页，共95页。（1）酶的释放。（2）酶的抑制。（3）体内某些物质代谢障碍，可以使酶的活性改变。（4）酶排泄障碍。（5）肝功能障碍。第76页，共95页。（一）心肌酶检测 1、肌酸激酶测定 ：肌酸激酶（CK）或肌酸磷酸激酶（CPK），主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。正常人血清中CK含量甚微，当上述组织受损时，CK进入血液，则其含量可明显增高。【参考值】连续监测法：男性为38174u/L；女性为26140u/L。 第77页，共95页。【临床意义】 1.CK是心肌梗塞病人血清中出现最早的酶之一。急性

43、心肌梗塞（AMI）24h开始增高，1224h达高峰，24天后恢复正常水平。因此是心肌梗塞诊断的重要指标，较AST，LD的特异性高。2.病毒性心肌炎也有明显增高，对诊断和预后参考价值。3.脑血管意外，脑膜炎，甲状腺功能低下，肺梗塞等均可升高。 4.骨骼肌疾病，如进行性肌营养不良、皮肌炎、多发性肌炎、骨骼肌损伤等可增高。 第78页，共95页。2.肌酸激酶同工酶测定 CK由M和B两个亚单位组成，组合成CK-BB，CK-MM，CK-MB三种同工酶。CK-BB主要存在于脑、前列腺等器官，CK-MM主要存在于骨骼和心肌，CK-MB则主要存在于心肌，正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB，而CK-B

44、B极少。【参考值】琼脂糖凝胶电泳法：CK-MM为9496；CK-MB为低于5；CK-BB为极少或0。 第79页，共95页。【临床意义】 1.CK-MB升高常被认为心肌损害特异性指标，对心肌梗塞早期诊断很有价值。2.CK-BB增高可见于脑外伤，脑血管意外，脑手术后等。 3.CK-MM增高，可见于肌肉损伤及肌肉注射后，是骨骼肌损伤的特异性指标。 第80页，共95页。（二）淀粉酶测定 AMY对食物中多糖化合物的消化起着重要作用。作用于多种糖化合物，如淀粉、糖原等。它不同于植物中的-淀粉酶，仅作用于多糖化合物的末端，-淀粉酶可以随机作用于多糖化合物内部的-1，4葡萄糖苷键，产生一系列分子不等的产物：糊

45、精、麦芽四糖、麦芽三糖、麦芽糖和葡萄糖。第81页，共95页。AMY是一种需钙的金属酶，其最适pH在6.5-7.5之间，卤素和其它阴离子有激活作用（Cl-Br-NO3-I-）。其分子量较小，约55ku，易由肾脏排出，尿中AMY活性浓度常高于血。两个不同基因位点分别控制，并生成两种结构和抗原性有明显差异的AMY同工酶：一种由胰腺分泌，习惯上命名为胰腺淀粉酶（P-AMY）；另一种主要来自唾液腺，常命名为唾液腺淀粉酶（S-AMY），但并不意味着只有唾液腺产生此种同工酶，其它器官如肺、骨、卵巢和甲状腺也能生成S-AMY。第82页，共95页。【组织分布】机体中胰腺含AMY最多，由腺泡细胞合成后通过胰管分泌

46、入小肠，唾液腺也分泌大量AMY入口腔开始消化多糖化合物，此外AMY还见于卵巢、肺、睾丸、横纹肌和脂肪组织中，在某些肺癌和卵巢癌患者中可查到AMY升高，且主要为S-AMY，肝中AMY很少乃至没有。【生理差异】成年人血中AMY与性别、年龄、进食关系不大，新生儿AMY缺乏，满月后才出现此酶，逐步升高，约在5岁时达到成人水平，老年人AMY开始下降，约低25。第83页，共95页。【参考值】碘-淀粉比色法（Somogyi法）血清总活性为8001800u/L；尿液为8406240u/L（100ml血清中的AMS，3715min水解5mg淀粉为1单位）。酶偶联法（37）血清为20115u/L。【临床意义】1.急性胰腺炎，血清淀粉酶可明显增高，但持续时间不长，一般腹痛8h开始升高，1224h达高峰，4872h开始下降，约35天恢复正常。 第84页，共95页。2.慢性胰腺炎，胰腺肿瘤，流行性腮腺炎，唾液腺化脓以及急性腹膜炎，阑尾炎时均可轻度增高。3.尿淀粉酶约于起病后1224h开始升高，下降较血清淀粉酶慢。肾功能严重障碍时，血清中淀粉酶升高，而尿淀粉酶降低。 4.降低：见于肝硬化，肝功能衰竭等。5.唾液腺疾病如腮腺炎患者血AMY也可升高，但临床上不