临床思维教学课件

1、临床诊断与思维步骤湘南学院心脑血管研究所-刘剑萍第1页，共22页。诊 断 步 骤1、调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性第2页，共22页。2、归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 归纳临床特点 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断第3页，共22页。3、验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗第4页，共22页。诊断步骤诊断步骤调查研究收集资料归纳分析形成印象临床实践明确方向真实性系统性完整性第5页，共22页。临床思维方法定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等

2、过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。第6页，共22页。临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程第7页，共22页。临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。第8页，共22页。提出12个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处

3、理措施。第9页，共22页。第10页，共22页。第11页，共22页。诊断思维中注意的问题现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型第12页，共22页。造成临床表现不典型的因素有 1）年老体弱患。 2）疾病晚期患者。 3）治疗的干扰。 4）多种疾病的干扰影响 5）婴幼儿。 6）器官移位者。 7）医生的认识水平等。第13页，共22页。病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病临床误诊原因第14页，共22页。临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有

4、多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。第15页，共22页。临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）： 二窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）： 心功能级 （心衰级）并发症： 房颤伴发症： 肠蛔虫第16页，共22页。临床综合诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反

5、映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。第17页，共22页。病 例患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正常。第18页，共22页。脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。粪常规：白细胞15个/高倍视野，红细胞3-5个/高倍视野。血常规：白细胞5.8109/L，中性0.63。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。第19页，共22页。入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常规恢复正常，但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。第20页，共22页。讨论患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确的