临床医学注意缺陷课件

1、注意缺陷多动性障碍第1页，共34页。What is ADHD?是一类常见儿童行为情感和认知等方面异常的一组综合征发生于儿童时期表现为与年龄不相称的、明显的注意力不能集中、多动、冲动为特征的一组综合症不宁腿综合症第2页，共34页。What is ADHD?发病率：1.5-10%男孩女孩未经治疗易发展为品行障碍和反社会行为常与特殊性学习障碍合并出现第3页，共34页。病因至今不明Weiss (1984) 疾病模型： 生物心理社会第4页，共34页。遗传1971年 40%ADHD儿童的父母、同胞和亲属也患同症ADHD家系中发病的危险远高于正常家系，且男女。其一级亲属中伴反社会行为、情绪冲动和焦虑明显高于

2、正常多巴胺位点（DATI)：基因突变遗传率：0.55-0.92 单卵双生子同病率 51% 双卵双生子同病率 33%第5页，共34页。脑解剖 “额叶定向控制分析能力缺陷”学说神经心理学：前额叶皮层思维（thinking)、逻辑推理（reasoning)、行为计划（planning)、组织（organizing)、工作记忆（working memory）及维持注意、控制冲动、调节攻击（感觉刺激和运动功能的分析综合和调节）发育较晚：青少年期ADHD到青少年期活动过度趋向减少第6页，共34页。脑解剖 “额叶定向控制分析能力缺陷”学说影像学SPECT： 纹状体灶性大脑灌输不足 感觉和感觉运动区灌注增多P

3、ET：大脑皮质启动区和上部前额区葡萄糖代谢低下（控制活动、注意）1990 额前叶、尾状核和基底神经节区血流 枕部活动 ，服用利他林后现象消失第7页，共34页。神经生化因素神经递质多巴胺：受体密度 特异性 儿童期成熟去甲肾上腺素（NE)与五羟色胺（5HT)5-HTNE 高度警觉和攻击行为5-HTNE 镇静遗传性及其他影响 年龄 社会经验儿茶酚胺（CA)不足，脑抑制不足，对无关刺激的过滤不加选择的反应过多活动第8页，共34页。神经电生理选择注意通道： 信息 大脑皮质 脑干网状结构脑电图： 多通道阵发性或弥散性波活动 觉醒不足：大脑皮质抑制不足，诱发皮质下中枢活动 多动慢波 波 平均频率 诱发电位：

4、潜伏期延长 波幅 (脑发育成熟迟）第9页，共34页。心理社会因素家庭和社会因素：发展与结局有肯定影响双亲责任角色不当和养育方式失误：早期母爱剥夺 育婴院养育早期情感剥夺控制行为 模仿习得情景性活动过度：与ADHD区别家庭的社会经济地位父母、教师的缺乏理解 方式粗暴未必是本质病因，但可为发病诱因第10页，共34页。其他铅中毒：有关人工食物添加剂（防腐剂、人工色素）水杨酸盐假设，未得到广泛支持第11页，共34页。临床表现注意障碍活动过多冲动学绩不良神经发育障碍或延迟表现第12页，共34页。胎儿期和婴儿期症状胎儿期: 胎动特别多婴儿期肠绞痛 激惹、睡眠障碍, 喂养或伴有轻微先天畸形，行为“滑稽可笑”

5、第13页，共34页。幼儿期和学龄前期症状会走路后，到处游荡，不安定从不专心完成一件事与小伙伴玩时不服从规则，不合作，捣乱，不受欢迎 第14页，共34页。幼儿期和学龄前期症状破坏玩具，财物攻击行为好发脾气 对动物残忍难管教第15页，共34页。学龄期症状特别明显家长与教师的批评不受欢迎 自尊心受挫，学习更差，做出更多不体面的事 恶性循环第16页，共34页。ADHD检测行为评定量表：Achenbach 儿童行为量表 CBCLConner父母问卷（PSQ)教师评定量表（TRS)学习障碍筛查量表（PRS）第17页，共34页。ADHD检测智力测验：WISC-CR比耐量表K-ABC测验第18页，共34页。A

6、DHD检测学习和语言能力测验注意测验划消测验编码测验填图测验第19页，共34页。ADHD检测5. 脑电图：45-90%异常慢波多 调幅不良基线不规则波幅 波频度 无特异性6. 神经系统软体征检查：阳性者居多第20页，共34页。ADHD诊断标准多在岁左右，岁症状突出符合症状标准和严重标准至少已6个月症状标准：注意障碍（8项中至少项）多动（ 8项中至少项）第21页，共34页。注意障碍（至少项）学习时容易分心，听见任何外界声音都去探望上课很不专心听讲，常东张西望或发呆做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错不注意细节，做作业或其他活动常出现粗心大意丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得

7、很脏乱）难以始终遵守指令完成家庭作业或家务劳动等与他人说话时常常心不在焉，似听非听日常生活中常常丢三落四第22页，共34页。多动（至少项）需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去上课时常有小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答十分喧闹，不能安静的玩耍难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待干扰他人的活动好与小朋友打斗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎容易兴奋和冲动，有一些过火的行为在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故第23页，共34页。严重标准：对社会功能（如学业成绩。人际关系等）产生不良影响排除标准精神发育迟滞广泛发育障碍情绪障碍第24

8、页，共34页。鉴别诊断正常儿童的多动：一般无学习困难或适应困难品行障碍：40%ADHD可与之共存精神发育迟滞： 详细了解生长发育史抽动秽语综合征：抽动包括发音器官，症状奇特儿童少年精神分裂症：一般起病较晚（6岁后），且有精神分裂特征第25页，共34页。流行病学中国 3-13%广州地区 12%美国 5-20%英国 不到1% 注意不同文化背景对诊断有较大影响第26页，共34页。药物治疗哌甲脂：利他林易吸收，血药浓度低疗效很高（易通过血脑屏障）作用部位：大脑皮质，加强皮质兴奋过程，并使抑制过程易于控制调节多巴胺能和肾上腺能神经药物副作用：食欲减低和不易入睡，胃痛和头痛不是所有ADHD均需服用根据对兴

9、奋剂有效考虑使用服用3月以上后根据疗效减量或停服观察以决定合适用量一般大于6岁才考虑使用青少年和成人视病情轻重、学习和适应及工作能力而定第27页，共34页。药物治疗2. 苯异妥因（匹莫林）优点：每天一次，副作用较轻，排泄较慢，为证实诱发癫痫，不属于管理药物缺点：肝毒性明显，但停药即可恢复三环类抗抑郁药受体拮抗剂：可乐定第28页，共34页。心理治疗护理措施行为疗法：靶行为奖励鼓励暂时隔离法家庭、儿童门诊和学校三方面结合效果突出和疗效稳固研究证明药物结合行为矫治比单独用药效果显著2. 认知训练3. 疏泄疗法父母和教师咨询：小型家长学习班动物接触 以色列海豚第29页，共34页。剖腹产易得多动症？Ma

10、ybe未经产道挤压，各种感觉系统没机会接受强烈的视觉、味觉、嗅觉、皮肤温度觉、痛觉等的强烈刺激鼓励自然产第30页，共34页。成人有多动症吗？有！ 注意缺陷障碍残留型（ADD-R)Utah 大学研究小组 儿童ADDH的结局组成部分成人多动症Utah标准诊断关键：认定儿童期的运动和注意缺陷第31页，共34页。成人多动症Utah标准症状标准（8项中符合项以上）从儿童期持续存在的活动性多动从儿童期持续存在的注意缺陷情绪不稳定不能完成工作发脾气人际关系受损或不能与人长久相处冲动对刺激缺乏耐受性排除标准： 排除精神分裂、分裂情感性精神病、躁狂抑郁症、分裂型或边缘型人格障碍第32页，共34页。存在问题分类思路含糊不清Utah标准强调儿童期病史让临床医生诊断确定上感觉困难合并的其他障碍所导致的酒精、药物滥用、社会人格、犯罪违法方法论问题：靠病史回忆和“自我诊断”会导致增加回忆偏倚和自我评价的主观性应在前瞻性随访、神经心理学、神经生化、遗传学及分子生物学方面综合