社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读

1、社区高血压规范化 诊疗与管理和病例解读 社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读内容中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读我国高血压流行病学特点和危害高血压患病率呈上升趋势，成人发病率20%（2亿）年龄越高，发病率越高北方高于南方盐和饱和脂肪摄入越高，血压水平越高血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈 连续、独立、直接的正相关关系脑卒中发病率高于冠心病高血压知晓率、治疗率和控制率偏低2010中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读我国人群高血压发

2、病的重要危险因素 肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖： 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 吸烟、过量饮酒：缺乏身体活动、精神过度紧张等社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压诊断思维程序 一 确诊高血压 二 明确病因 三 综合评估社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读一 确诊高血压（一）病史采集，体格检查，辅助检查（二）血压测量1 条件和方法 2 随测血压 3

3、 动态血压（三）高血压定义社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读疑 虑 探 讨病史体检重点该做哪些检查血压的波动性影响测压因素血压计的选择测血压的时段社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压患者临床资料采集病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读实验室检查基本要求常规要求血钾血常规尿常规心电图血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿

4、酸血常规；尿常规心电图心动超声 眼底有条件的社区卫生中心可选择常规检查2009年中国高血压基层防治指南2010年中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读实验室检查（选择性） 2010年指南推荐项目 ABPM 颈动脉超声 餐后血糖（FBG6.1mmolL） 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（DM 必查项目） 尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者） 眼底 胸片 脉搏波传导速度（PWV） 踝臂血压指数（ABI）社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求2010年中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读血压测量目前主要有三种方式2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压规范化血压测量方

5、法中国高血压防治指南2010修订版是评价血压水平、诊断高血压的标准方法与主要依据是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读如何规范化测量血压符合标准的血压计： （汞柱或电子血压计、上臂式、需认证)合适的袖带合适测压体位，测前休息、避免影响因素选取正确的柯氏音（第V音） （但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）2010中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读家庭自测血压：可减少环境因素影响意义： 是高血压诊断与治疗的参考信息评价疗效，调整治疗的参考依据 提高

6、患者治疗参与度与依从性测定频率： 新诊断高血压患者 血压稳定达标者 血压波动未达标 高血压诊断参考标准：135/85mmHg 家庭自测血压社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读动态血压相关定义2010年指南诊断标准 24h 130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率： (白天均值夜间均值)/白天平均值 X 100% SBP与DBP不一致时，以SBP为准 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20% 非杓型血压：夜间血压下降百分率20%晨峰血压 起床后2h内的SBP均值夜间睡眠时的SBP最低值 ( 包括最低值在内1h的平均值)，35mmH

7、g为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读血压水平的定义和分类注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版(三次非同日血压 140和/或90mmHg,)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140159和/或9099 2级高血压(中度) 160179和/或100109 3级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读二 明确高血压病因（一）高血压病因分类（

8、二）病因筛选方法（三） 鉴别诊断思路社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压常见病因 原发性高血压 (一) 遗传因素 (二) 环境因素 (三) 心理因素 继发性高血压 (一) 肾实质性 (二) 肾血管性 (三) 内分泌性 (四) 药源性 (五) 其他原因 (六) 少见罕见社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读三 高血压综合评估确诊病因明确血压水平及高血压类型评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况心血管风险分层社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP

9、100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗原则非药物与药物治疗高血压社区规范化管理要点 社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压治疗基本原则高血压是一种进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预治疗包括非药物和药物治疗，需长期、终身治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达

10、标；坚持长期平稳有效地控制血压高血压属于慢病范畴，需自我管理 提出了高血压是“心血管综合征”的概念社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读治 疗 目 标 基本目标：非药物治疗基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，有效预防和治疗靶器官损害和临床疾病。2010中国高血压防治指南根据国情设定两种治疗目标社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读治 疗 目 标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目

11、标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）2010中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读治疗目标血压值 高血压目标血压一般患者140/90合并慢性肾病、糖尿病、冠心病130/80合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压SBP1502010中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读疑 虑 探 讨 强效降压？有效降压？ 降低血压与血压达标？ 目标血压设定个体化？ 更快达标？缓慢达标？社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊

12、断与危险评估高血压治疗原则非药物与药物治疗高血压社区规范化管理要点 社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读非药物疗法内容与目标内 容目 标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪；蔬菜水果 每日1斤规律运动每周 35 次 中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI24kg/m2；腰围 男90cm；女85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒不提倡饮白酒；如饮酒: 每日白酒小于50ml； 葡萄酒小于100ml； 啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读药物治疗基本原则小剂量：

13、从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读降 压 药 物钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)复方制剂受体阻滞剂其他（肾素抑制剂，内皮素拮抗剂)ABCDX社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读二氢吡啶类CCB适应人群 老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病 妊娠 黑人 2007ESH/E

14、SC 左室肥厚社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读 主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠-受体阻滞剂适应人群2007ESH/ESC社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞

15、剂适应证与禁忌证社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读 - 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚 （非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防 ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优势人群社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读固定剂量复方降压药物 优 点：改善依从性,提高疗效配伍原则：不同机制的降压药联合 不良反应互相抵消或降低 应 用：中重度高血压或某些高危患者可作 为初始治疗 社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高

16、危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗2010中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类DDD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类DD噻嗪类DD

17、+保钾DD中枢作用药+BD-CCB+噻嗪类DDD-CCB+阻滞剂 2010中国高血压防治指南社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB

18、可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗20/10mm

19、Hg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断； （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折； （8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； （9）妊娠合并高血压社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高社区转诊

20、高血压新发临床情况社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读 高血压病例 病例讨论发言人：黄晓玮 患者，男，78岁，入院时间：2012年2月6日 主诉：突然右侧肢体活动不利3月余，加重3天。现病史：患者于2011年10月7日在无明显诱因下突然出现右侧肢体活动不利伴言语含糊，无晕厥、恶心、呕吐、四肢抽搐、口吐白沫、意识障碍、两便失禁，至新华医院急诊，测血压150/70mmHg，查头颅CT提示：左额叶软化灶，左侧基底节区脑梗塞。两侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心腔隙灶，小脑腔隙灶。老年脑改变。头颅MRI提示：左侧基底节及放射冠区、左额叶急性脑梗塞。左额叶软化灶。双侧基底节、半卵圆中心、大脑皮层下腔隙灶，

21、老年性脑改变。空蝶鞍。患者在新华医院急诊予溶栓治疗后收入EICU病房。治疗后患者病情稳定，肢体肌力恢复可，转至控江医院进一步康复治疗。本次入院前3天患者出现言语含糊伴右侧肢体乏力加重，无晕厥、恶心、呕吐、四肢抽搐、口吐白沫、意识障碍、两便失禁，今来我院，为进一步治疗，门诊拟“脑梗死后”收住入院。社区高血压规范化诊疗与管理和病例解读患者有血压升高病史50余年，血压最高达200/120mmHg，平时服用氨氯地平片5mg 每日1次、缬沙坦胶囊80mg每日1次。近期血压控制不佳，波动在170-130/90-105mmHg左右。继往住院查腹部彩超、B超等提示脂肪肝、胆囊结石。否认有冠心病、糖尿病、慢性肾炎、慢性支气管炎等其他慢性器质性疾病史。有青霉素过敏史。3