PCI指南解读霍勇课件

1、第1页，共29页。最新PCI指南10大要点强调对于UA/NSTEMI患者首先进行危险分层，推荐3种评分模型（TIMI/GRACE), 对于高危患者，早期介入治疗对改善长期预后优于保守治疗。第2页，共29页。UA/NSTEMI患者TIMI风险评分第3页，共29页。GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months第4页，共29页。早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较(UA/NSTEMI)早期有创治疗策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）适用指征无严重合并症的

2、UA/NSTEMI 患者，并具有： - 冠脉病变适合PCI治疗，且患者具有有创治疗特征 修订后建议 - 多支冠脉病变、冠脉解剖结构适合、左室功能正常且 无糖尿病 新增建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaII

3、aIIbIIbIIbIIIIIIIII第5页，共29页。对于UA/NSTEMI患者具有以下情况时，建议行PCI或CABG : - - 严重左主干病变（狭窄程度50）、适合血管重建治疗但却不适合CABG或由于血流动力学不稳定需要在血管造影时给予急诊介入干预治疗 新增建议 -顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定,应尽早 新增建议早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较(UA/NSTEMI)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIb

4、IIbIIIIIIIIIB第6页，共29页。最新PCI指南10大要点2、PCI并不适用于梗死相关动脉闭塞持续超过24小时的稳定性的NSTEMI或STEMI患者。第7页，共29页。最新PCI指南10大要点对UA/NSTEMI患者予以计算肌酐清除率，并根据肾功能状况正确调节药物剂量（Ib类证据）。4.对于合并慢性肾病（CKD）患者行冠状动脉造影和介入治疗时，应该首选等渗对比剂以预防对比剂肾病（CIN）的发生（Ia类证据）。第8页，共29页。最新PCI指南10大要点5、易化PCI治疗STEMI患者弊大于利。第9页，共29页。接受易化PCI或直接PCI治疗的患者短期死亡比较Keely, EC, et

5、al. Lancet 2006;367:579-88.第10页，共29页。易化PCI - 对于符合下列情况的患者，可考虑将非全量溶栓治 疗的易化治疗作为一种再灌注策略：- 高危患者- 90min内无法实施PCI- 出血风险较低年龄较轻无控制不佳的高血压 体重正常已修订建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII- 给予全量溶栓药物治疗后即刻PCI后的再灌注策略可能是有害的 已修订建议第11页，共29页。

6、最新PCI指南10大要点7.补救性PCI仍值得提倡:应考虑用于接受溶栓治疗且治疗开始90分钟后再灌注失败（ST段恢复50%），并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的STEMI患者。第12页，共29页。Efficacy End Points for Rescue PCI Versus Conservative TherapyCheitlin MD, et al. Circulation 1997:85:1686-744第13页，共29页。挽救性PCI 尤其对于符合下列任一情况的患者： - 年龄 75岁，且适合血管重建治疗的心源性休克患者 - 严重充血性心力衰竭和/或肺水肿（Killip分级：III

7、级） - 引起血流动力学改变的室性心律失常 已修订建议第14页，共29页。最新PCI指南10大要点8.考虑到导管血栓形成的风险，磺达肝癸钠不应是PCI的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的患者，应经静脉增加使用一种抗IIa活性的抗凝剂(例如普通肝素)。 第15页，共29页。抗凝药物辅助治疗对于已使用抗凝治疗的患者施行PCI，后续治疗的推荐剂量如下： PCI前已使用： 1普通肝素（UFH）- 应给予额外普通肝素推注给药以维持术中抗凝 2依诺肝素（Enoxaparin）- 若患者于术前8h内已给予依诺肝素，则在PCI治疗时无需额外的依诺肝素；若最后一次给药在术前812h之间，则应静脉补充依诺肝

8、素（剂量0.3mg/kg） 3磺达肝癸钠（Fondaparinux）- 应静脉补充具有抗a因子活性的抗凝药物 新增建议 因为存在导管内血栓形成的风险，故不应单独使用磺达肝癸钠作为PCI术中抗凝剂。术中应追加抗a因子活性的抗凝药物。 新增建议第16页，共29页。最新PCI指南10大要点抗血小板治疗:在置入DES前，医师告知双联抗血小板治疗的必要性并确认患者的依从性，对于很可能术后12个月内中断抗血小板治疗的患者，应考虑置入BMS。 第17页，共29页。- 对于所有PCI后置入药物洗脱支架的患者，如没有出血高风险，均应给予75mg/d氯吡格雷治疗至少12个月。 已修订建议- 对于置入裸金属支架的患

9、者，服用氯吡格雷至少1个月，最好是持续用药12个月（除非存在出血风险增加） 已修订建议 PCI前或PCI实施时，应给予患者负荷量（常规为600mg）的氯吡格雷 已修订建议- 对于PCI术前1224h内已行溶栓治疗的患者，建议给予300mg负荷量的氯吡格雷。 已修订建议抗血小板治疗第18页，共29页。最新PCI指南10大要点 10,二级预防至关重要!第19页，共29页。ACE-I类药物 - 对于STEMI后LVEF40%的患者及合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者，只要无使用禁忌症，均应给予ACE-I长期应用 已修订建议 - 对于STEMI后的非低危患者，只要无ACE-I使用禁忌症，均应给予ACE

10、-I长期应用（低危患者定义：LVEF正常、心血管危险因素得到良好控制并已行血管重建的患者） 新增建议 - 对于STEMI后的低危患者，给予ACE-I类药物是合理的 新增建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaI

11、IaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第20页，共29页。AR-B类药物 - 对于无法耐受ACE-I类药物患者；合并心衰（HF）或LVEF 40%的心梗（MI）患者，应推荐给予使用AR-B类药物 已修订建议 - 对于无法耐受ACE-I类药物且合并高血压的其他患者，应用AR-B药物是有益处的 新增建议 - 对于收缩功能障碍的心衰（HF）患者，联合应用AR-B和ACE- I药物是合理的考虑 新增建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa

12、IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第21页，共29页。醛固酮阻断剂 对于无明显肾功能不全或高钾血症的心梗后患者，应给予醛固酮阻断剂；目前对于已接受治疗剂量ACEI类药物、受体阻滞剂的患者，LVEF40%患者和合并糖尿病或心力衰竭的患者，也推荐使用醛固酮阻断剂。 已修订建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIb

13、IIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第22页，共29页。受体阻滞剂 对于患有心梗、急性冠脉综合症或左室功能不全（有或无心衰症状）的所有患者，只要无用药禁忌症，给予受体阻滞剂并长期应用的治疗方案是有益处的 已修订建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第23页，共29页。2007修订版中血脂控制

14、的最新建议 所有的患者均应进行快速血脂水平检查，对于那些发生心血管或冠脉事件的患者则应当在入院24h内完成快速血脂水平评估 。住院患者在出院前即可开始降脂药物治疗： - LDL-C水平应该控制在 100mg/dL，可以进一步降低至 70mg/dL - 如果LDL-C基础水平在70100 mg/dL之间，给予调脂治疗使LDL-C 70mg/dL是合理的 IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIa

15、IIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第24页，共29页。华法林 - 对于INR在2.03.0之间的阵发性或慢性房颤/房扑患者、有临床用药指征的心梗后患者，推荐给予华法林治疗。 已修订建议 - 华法林与阿司匹林和/或氯吡格雷联合使用可增加出血风险，因此需要密切监测。 新增建议 - 对于需要联合使用华法林、氯吡格雷和阿司匹林的患者，推荐INR应调整在2.02.5之间，同时建议使用低剂量阿司匹林（75mg81mg）及75mg氯吡格雷。 新增建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第25页，共29页。2007修订版二级预防目标吸烟：戒烟，避免暴