妊高解读教学课件

1、ACOG“妊娠高血压疾病指南2019版”解读第1页，共30页。 目 录第 一 章妊娠期高血压疾病的分类第 二 章建立子痫前期或子痫的诊断第 三 章子痫前期的预测第 四 章子痫前期的预防第 五 章子痫前期和HELLP综合征的处理2第2页，共30页。 目 录第 六 章有子痫前期病史妇女的处理第 七 章慢性高血压并发子痫前期第 八 章子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病第 九 章患者教育第 十 章研究现状及研究推荐3第3页，共30页。 妊娠期高血压疾病的诊断和分类妊娠期高血压慢性高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期4第4页，共30页。 诊断的变化 子痫前期诊断的最大变化为：不再依赖是否有蛋白尿或者蛋

2、白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：血小板减少（血小板计数100109/L）；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；肺水肿；新发生的脑功能或视觉障碍。5第5页，共30页。 妊娠期高血压疾病的血压诊断标准未变，尿蛋白的诊断标准有3个：尿蛋白定量300mg/24h；尿蛋白/肌酐0.3或者尿蛋白定性1+（仅用于定量方法不可用时）；特别强调，尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值。6第6页，共30页。 建议将子痫前期分为：无严重表现的子痫

3、前期；伴有严重表现的子痫前期。 尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，因此大量蛋白尿（5g/24h ）不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。另外，由于子痫前期胎儿生长受限（FGR）与一般FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。7第7页，共30页。 子痫前期的严重表现： （1）收缩压160mmHg或舒张压110mmHg（卧床休息，两次血压测量间隔至少4h）； （2）血小板减少（血小板100109 / L）； （3）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）； （4）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）； （5）肺水

4、肿； （6）新发生的脑功能或视觉障碍。8第8页，共30页。 子痫前期的预测 子痫前期的临床危险因素：（1）初产；（2）前次妊娠并发子痫前期；（3）慢性高血压和/或慢性肾脏疾病；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）体外受精-胚胎移植；（7）子痫前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿病；（9）肥胖；（10）系统性红斑狼疮；（11）高龄（40岁）。9第9页，共30页。 子痫前期的预防抗凝药物治疗补充钙剂不补充维生素C和维生素E其他营养干预措施10第10页，共30页。 子痫前期和HELLP综合征的处理 关于子痫前期治疗方式的最大改变在于：没有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择（可在妊娠37周以

5、后）以及对产后子痫前期重视程度的提高。11第11页，共30页。 子痫前期和HELLP综合征的处理 对轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期患者的处理方式，取决于母儿状况评估结果、孕龄、有无胎膜破裂或阴道流血及是否临产等情况以及患者自身的意愿。12第12页，共30页。 子痫前期和HELLP综合征的处理 对于没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，可连续评估以下内容：孕妇症状和胎动（每天记录），连续监测血压（每周2次），检测血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血压的患者，可以门诊检测尿蛋白（至少每周1次），在家或者在门诊测血压（至少每周一次）。13第13页，共30页。 子痫前期和HELLP综合征的

6、处理 解读：轻度妊娠期高血压可能在诊断后1-3周内进展为重度妊娠期高血压或子痫前期，而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期，因此需要加强对病情的监测。14第14页，共30页。 妊娠期高血压和子痫前期患者的一般处理 持续血压160/110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴随重度高血压的患者（持续血压160/110mmHg），建议降压治疗。没有严重表现的妊娠高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息。 治疗重度高血压的目的是为了预防重度高血压相关的心血管并发症（充血性心衰，心肌缺血），肾脏并发症（肾损伤或肾衰），或者脑血管并发症（缺血或出血性中风

7、）的发生。15第15页，共30页。 产前胎儿监护 没有严重表现的子痫前期患者，建议超声检查评估胎儿生长情况和产前胎儿监护（如胎心监护）来评估胎儿状况。子痫前期患者出现胎儿生长受限（FGR）时，建议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况。 何时进行胎儿监护、监护的频率以及无胎儿生长受限时采用什么监测方法，这些问题都还有待研究。16第16页，共30页。 无严重表现的妊娠高血压或子痫前期患者终止妊娠时机的选择 没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压或子痫前期患者，孕周37周，可在母胎监测下行期待治疗。没有严重表现的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，孕周37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治

8、疗。 与37周以后终止妊娠相比，虽然新生儿死亡率轻微升高，仍建议没有异常的胎儿监测结果或严重情况（如胎膜早破、早产或阴道出血）存在时，可继续监测母胎状况至37周终止妊娠。17第17页，共30页。 有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择 34周的重度子痫前期患者，应终止妊娠；或者无论孕周大小，在母胎状况不稳定的病例中，建议一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠。 34周而母胎情况均稳定的重度子痫前期患者，如果有母胎ICU条件的保障，可以继续妊娠。重度子痫前期进行期待治疗的患者，孕周34周时，建议给予糖皮质激素促进胎肺成熟。 重度子痫前期可导致母儿急性的和远期的并发症，立即终止妊娠是最安全的选择。1

9、8第18页，共30页。 蛋白尿与子痫前期 子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化。 尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系，仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改变不能作为是否期待治疗或者终止妊娠的指征。19第19页，共30页。 胎儿无存活力的子痫前期 重度子痫前期如胎儿尚没有存活能力时，在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治疗。 重度子痫前期患者在孕23周之前、23周及24周时行期待治疗，其胎儿存活率分别为0%、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子痫前期小于23-24孕周时行期待治疗胎儿存活率很低。因此，在胎儿尚无存活能力的重度子痫前期，建议母

10、体情况稳定后立即终止妊娠。20第20页，共30页。 胎儿无存活力的子痫前期 重度子痫前期患者孕妇和胎儿情况稳定，孕周34周，而存在以下任何情况之一时，需要进行糖皮质激素治疗48h，然后终止妊娠：PPROM、临产、血小板计数减少（100109/L），持续性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），FGR（第5个百分位数），严重羊水过少（AFV5cm），脐动脉多普勒舒张末期血流反流，新发的肾功能损害或肾功能损害加剧。 但是出现以下任何一种情况，不论孕周大小，一旦孕妇病情稳定后，都不能推迟分娩：未控制的重度高血压、子痫、胎盘早剥、DIC、不可靠的胎儿状态、死胎。21第21页，共30页。 胎儿无存活力的子痫前

11、期 终止妊娠的母体指征：反复重度高血压；重度子痫前期症状的反复发作；进行性肾功能不全（血肌酐1.1mg/dL或在没有其他肾疾病存在的情况下血肌酐浓度是正常的2倍)；持续性血小板减少或HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产或胎膜早破。 终止妊娠的胎儿指征：34孕周；严重FGR（超声评估,胎儿体重5个百分位）；持续性羊水过少（MVP2cm）；BPP评分 4/10（两次间隔至少6h）；脐动脉多普勒舒张末期反流；反复变异减速或晚期减速；死胎。22第22页，共30页。 分娩方式的选择 子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定。23第23页，共30页

12、。 硫酸镁的使用 血压160/110mmHg的子痫前期患者，而且不伴有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发作。而子痫患者建议静脉给予硫酸镁，重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生；子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生。 尽管不建议对无严重表现子痫前期患者常规使用硫酸镁，但出现子痫的先兆症状（如头痛、精神状态改变、视物模糊及上腹疼痛等）时应该考虑硫酸镁治疗。24第24页，共30页。 硫酸镁的使用 硫酸镁的用法为：静脉注射4-6g，随后以1-2g/h的维持剂量，用药至少24h。如果母胎状况稳定，可行期待治疗约24-48h，期间使用糖皮质激素，可给予硫

13、酸镁预防子痫，降压药物防止重度高血压。重度子痫前期患者行剖宫产，有诱发子痫的风险。麻醉诱导和分娩的压力可能降低子痫发作的阈值，增加子痫的发生率。术中中断硫酸镁的使用，可能导致患者术后血清镁水平不足，而使患者处于产后子痫的风险中。因此推荐子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生。25第25页，共30页。 HELLP综合征的处理 HELLP综合征患者，估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠；孕周34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠；从胎儿具有存活能力开始至33+6 孕周的HELLP综合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠24-48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的

14、治疗。 HELLP综合征可能出现在产前或产后，由于其增加孕产妇死亡率，所以很多学者认为出现HELLP综合征，应考虑尽快终止妊娠。若34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态时，也应立即终止妊娠。糖皮质激素治疗能显著提高孕产妇的血小板计数，但是没有足够证据可降低孕产妇死亡率、发病率和改善胎儿预后。26第26页，共30页。 产后高血压的处理 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁；产后持续高血压的产妇（至少两次间隔4-6h的随机血压）150/100mm Hg，应进行降压治疗。持续血压160/110mmHg，应该在1h内进行降压治疗。 27第27页，共30页。 产后高血压的处理 由于无严重表现子痫前期患者在分娩时可能迅速进展为有严重表现的子痫前期，所以产时和产后一段时间内应