失血性休克教学课件

1、失血性休克许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科第1页，共54页。主要内容： 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点第2页，共54页。失血性休克的概述： 大量失血引起的休克称为失血性休克。 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于 失血的速度，休克往往是在快速/大量失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。第3页，共54页。失血性休克的概述： 严重的失血导致细胞水平的氧债（Oxygen debt）， 以及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克“缺氧” 债务的具体表现。 失血性休克死亡的中位时间是2小时。 即时发现出血/精准止血是救治成功的关键。第4页，共54页。失血性休克创伤 围术期出血

2、动脉瘤破裂 消化性出血 产后大出血*49,440/61,4269,988/61,4261860/61,426138/61,426No. of Deaths per year in U.S. from The New England Journal ofMedicine 378;4. January 25, 2018.第5页，共54页。主要内容： 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点第6页，共54页。失血性休克的病理学： 细胞/组织器官的损伤 血管内皮细胞病 死亡三角/不可逆性休克第7页，共54页。CO2Glucose + O2Nordstrom CH./XuLactateOxygen de

3、livery/Aerobic metabolism第8页，共54页。Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen delivery/Aerobic metabolismCO2Lactate第9页，共54页。Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolism第10页，共54页。Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygendebt/Anaerobic metabolism第11页，共54页。Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaero

4、bic metabolismCell damage/death第12页，共54页。低血容量/血管收缩器官的低灌注/创伤所导致的组织器官损伤终端器官的损伤，如肾/肝/肠道严重的出血脑/心低灌注，数分钟内出现脑缺氧/致死性心率失常。组织器官层面：第13页，共54页。失血性休克的病理学： 细胞/组织器官的损伤 血管内皮细胞病 死亡三角/不可逆性休克第14页，共54页。Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi- c - i )Revised Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi- c - g )第15页，共54页。缺氧/内源性儿茶酚胺大量

5、释放第16页，共54页。内源性儿茶酚胺大量释放血管内皮细胞病多糖包被崩解 继发性纤溶亢进/弥漫性凝血病第17页，共54页。失血性休克的病理学： 细胞/组织器官的损伤 血管内皮细胞病 死亡三角/不可逆性休克第18页，共54页。血性恶性循环 - “Death triangle”低体温酸中毒凝血障碍第19页，共54页。血性恶性循环 “Death triangle”低体温酸中毒凝血障碍过量输注酸性的晶体液第20页，共54页。BP（mm Hg）Q1004040%100%No flowSevere shockPersistent Hypotention10%以Burn shock为例，（液体治疗+维持血压

6、）仍不能挽 救的休克，称之为Severe shock（不可逆性休克）。第21页，共54页。主要内容： 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点第22页，共54页。 大出血的定义（符合以下任一项）： 24小时内全血容量丢失. 3小时内丢失血容量50%. 以150 ml/min的速度失血. 以1.5 ml/kg/min的速度失血大于或等于20分钟.第23页，共54页。ATLS失血性休克分级（4级）1234失血量%15%1530%3040%40%心率（bpm）100100120140血压（mm Hg）正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率（bpm）14202030304035精神状态少许

7、紧张紧张紧张、意识模糊意识模糊、燥动第24页，共54页。ATLS的休克分级（4级）4.25%的病人出现昏迷（GCS8分）H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-5591234失血量%15%1530%3040%40%心率（bpm）100100120140血压（mm Hg）正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率（bpm）14202030304035精神状态少许紧张紧张紧张、意识模糊意识模糊、燥动第25页，共54页。严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。H.R. Guly et

8、al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559HRSBPRR第26页，共54页。伴随急性失血的增多，AP与HR均呈现相似的下降。第27页，共54页。BPHR1020304050失血量（占总体血量的%）假死状态死亡心率呈现“双相”变化第28页，共54页。 急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持 血压。 而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现“心动过 缓（hypotension-bradycardia paradox）”。可减少 失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。 急性失血出现“正常的心率”或心动过缓时，则意示即 将发生的心血管系统的塌陷。BPSVH

9、RTPR第29页，共54页。腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.第30页，共54页。For example： 54岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前BP 122/56mm Hg, HR 72 b.p.m., Hb 11.1 g%。 术后3小时，病人的BP 85/40 mm Hg, HR 70 b.p.m.，尽管给予液体补充治疗，在随后的9个小时BP60 ml/min。第36页，共54页。Manuel M

10、utschler et al. Renaissance of base deficit for the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU.碱剩余（ base deficit, BD. ）：-评估失血性休克的严重程度第37页，共54页。第38页，共54页。成功救治： 取决于快速积极的治疗措

11、施，以阻止体内氧债（Oxygen debt）的进行性堆积，并能迅速偿还存在的氧债。快速控制出血Oxygen debt恢复血管内容量第39页，共54页。精准的控制出血（Definitive hemostasis）：床旁超声探查（“FAST”，Focused Assessment with Sonography for Trauma.）. 外科探查出血/止血. 腔镜探查.血管介入（Resuscitative Endovascular BalloonOcclusion of the Aorta, REBOA.）.零容忍以各种所谓的“禁忌症”为理由， 延迟积极的止血救治措施。第40页，共54页。创伤控

12、制性复苏策略：安全/快速转运 保温/防治低体温 延迟性/限制性的液体复苏第41页，共54页。“延迟液体复苏”：尤其是躯干部的锐性创伤，精准止血前尽可能避免输液。活动性出血：触及颈动脉的搏动为标志（SBP 60 mmHg）， 又称“允许性维持生命的低血压”液体复苏。已控制的活动性出血：触及桡动脉的搏动为标志（SBP 80 mmHg）。第42页，共54页。限制性液体复苏：液体的加温输注，避免/纠正低体温。快速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动。减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注：抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于3L， 避免“稀释性凝血病”/腹腔高压综合征/ARDS。第43页，共54页。

13、大量输血的方案： 血库应当备有至少2-4U的O型红细胞（O-negative PRBCs），以应对紧急输血。 输血方案： 红细胞/血浆/血小板：1:1:1。血浆/冷沉淀：6:1。 血栓弹力图/血液气体分析指导下的成分输血/液体复苏。 氨甲环酸/纤维蛋白原/rFVIIa。 输注4U RBC，补充10%的氯化钙1g。第44页，共54页。主要内容： 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点第45页，共54页。Cardiac OutputRed Blood CellOxygen Supply第46页，共54页。维持生命的关键：CO + Hb + SaO2Airway + BreathingCircul

14、ation第47页，共54页。维持生命的关键：Airway + BreathingCirculationSpO2Shock indexCO + Hb + SaO2Lactate/Base excess + Coagulopathy第48页，共54页。肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标.休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚： 腹腔内脏系统血容量占总容量的25%。心输出量的25%通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。 休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血 管，增加内脏血管-下腔静脉压力差，促进血液回流到 体循环，增加回心血量。第49页，共54页。产科大出血： 产科出血常意味着出血量

15、大到足以威胁生命，并且通常发生在一个极短的时间内。 若临床救治得当，90%以上的死于产科出血的孕产妇 原本是可以避免死亡的！第50页，共54页。产科出血的总体救治： 及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。 以多学科联合治疗为基础，从而遵循“HEMOSTASIS”救治方案。 麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。 云南省产后大出血死亡病例100例/年。第51页，共54页。Help（寻求帮助）Establish etiology（快速寻找出血原因）Massage the uterus（按压子宫）“HEMOSTASIS”Oxytocin infusion and Prostaglandins Shift to operating roomTamponade testApply compression suturesSystematic pelvic devascular