H型高血压规范治疗课件

1、中南大学湘雅医院杨天伦 教授 H型高血压的规范治疗第1页，共38页。H型高血压需常规检查H型高血压危害严重，增加28倍风险中国人群H型高血压发病率高H型高血压是我国卒中最大的危险因素中国高血压防治指南2010修订版基本建议：H型高血压是高血压患者的标准检查项目卫生部脑卒中筛查与防控技术方案：常规检查、重点控制H型高血压第2页，共38页。高血压与高Hcy协同危害051015202530对照组胆固醇吸烟高血压 正常Hcy水平 高Hcy水平影响因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍H型高血压第3页，共38页。中国H型高血压发生率* AHA

2、,血浆thcy10umol/L* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 第4页，共38页。卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血压 中国卒中最重要的危险因素H型第5页，共38页。中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中国高血压患者心血管八大危险因素之一1、高血压分级2、男性55岁，女性65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹 血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高 （ 10mol/L ）第6页，共38页。中国高血压防治指南： H型高血压，高血压患者的基本标准检查项第7页，共38页。卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压-

3、卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会第8页，共38页。卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会第9页，共38页。H型高血压需规范治疗使用有合法适应症的药物 确保足够循证医学证据支持与评估 规避处方风险要持续治疗3年以上才可有效减少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效减少卒中中国高血压防治指南美国卒中指南欧洲卒中指南第10页，共38页。Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have e

4、xamined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify di

5、et with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels.Recommen

6、dationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).美国卒中一级预防指南2010版原文表述 美国卒中一级预防指南2010版：治疗

7、3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生第11页，共38页。2010中国高血压防治指南（修订版）中国高血压防治指南原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为10mol/L“依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片”治疗H型高血压第12页，共38页。卫生部卒中筛防技术方案原文：H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片第13页，共38页。卫生部

8、文件原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗H型高血压第14页，共38页。H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？第15页，共38页。NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States

9、, 2008.中美冠心病和脑卒中的死亡率趋势比较10,000Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854第16页，共38页。中美降压药物选择的差

10、异是否与此有关？第17页，共38页。ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含有中国患者的研究获益更显著 2001.1.1-2011.3.1年全球20项RCT研究共纳入158998名研究对象的荟萃分析第18页，共38页。PROGRESS研究：中国人群对ACEI治疗的获益远好于西方人群第19页，共38页。中国人群自己的研究：最容易中风的TT基因人群（H型高血压患者）对依那普利这样的ACEI药物治疗最敏感各种降压药头对头比较，患者对依那普利这样的药物更敏感第20页，共38页。Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展Cell Biochem Biophys. 20

11、10 ; 57: 4958分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗hcy对ACE的激活，是控制H型高血压的重要机制第21页，共38页。* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 不是任何降压药与降hcy的药物组合都有效！研究证实： 阻滞剂与降hcy联合治疗没有任何获益 依那普利与降hcy联合治疗获益显著 ARB、CCB降hcy联合治疗能否获益？ 待研究！WAFCUS研究再次证实：第22页，共38页。ACEI类与叶酸相容性比较试验ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好（相互反应最少）ACEI药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响最好，几乎不减少叶酸的活性第23页

12、，共38页。中国ACEI专家共识表1药物半衰期(h)经肾排泄（）剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的剂量及标准给药方法a巯基类 卡托普利 佐芬普利羧基类 贝那普利 西拉普利 依那普利 咪达普利 赖诺普利 培垛普利 喹那普利 雷米普利 螺普利 群多普利膦酸基类 福辛普利24.51110118123-102-413-171.616-241295608880887075756050335012.5100mg，3次/日7.5-30 mg，2次/日5-40 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日5-40 mg，1次/日b2.5-10 mg，1次/日5-40 mg，1次/日4-8 mg，1次/日10-4

13、0 mg，1次/日b2.5-10 mg，1次/日b3-6 mg，1次/日1-4 mg，1次/日b10-40 mg，1次/日6.2512.5 mg，3次/日7.5-30 mg，2次/日2.5-20 mg，1次/日b0.5-2.5 mg，1次/日2.5-20 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日2.5-20 mg，1次/日1-2 mg，1次/日2.5-5 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日b3-6 mg，1次/日0.5-1 mg，1次/日b10-40mg，1次/日依那普利与中国最常用的贝那普利 没有任何药理学区别第24页，共38页。H型高血压治疗的常见误区能否使用叶酸进行治疗？能

14、否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？能否使用普通降压药进行治疗？不能。没有适应症，也没有循证医学证据第25页，共38页。不同剂量的叶酸，降低hcy的幅度差别很大Hcy降低20%以上才可以有效减少卒中发生Arch Intern Med. 2001;161:695-700 依叶片是H型高血压的最佳剂量第26页，共38页。(Stroke. 2010;41)META分析证实：依叶片剂量对于减少卒中硬终点是最佳的第27页，共38页。更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡与肿瘤风险第28页，共38页。H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压

15、药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？不能。没有适应症；降低hcy不能达标；长期滥用有风险能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？第29页，共38页。400例，不同给药方案治疗降tHcy疗效随机对照比较*循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别* 孙宁玲 霍勇 葛均波 等中国新药杂志2009 vol10 178-17* 毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究 服用叶酸加依那普利与依叶降Hcy疗效有198%-256%的显著差别这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，与依叶片相比疗效也有显著差异第30页，共3

16、8页。依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物在体内的协同作用。叶酸溶出曲线比较依叶中叶酸与依那普利溶出曲线疗效差异1：依叶片特殊工艺带来的药代动力学变化相关第31页，共38页。疗效差异2:特殊工艺中依那普利对叶酸稳定性和生物活性的持续保护 叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利于叶酸的稳定性。 依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中 均有效防止叶酸内环反应与失活第32页，共38页。H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸

17、进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？不能。没有适应症；疗效差别大患者干咳是否需要立即停药、换药？第33页，共38页。ACEI:同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用RAS降压，KKS血管保护和导致干咳 扩张血管 Prostacyclin NO tPA 收缩血管 ICAM-1, VCAM-1 生长因子 氧自由基形成 PAI-1 平滑肌细胞增生 基质降解对抗血管紧张素 II作用的蛋白 内皮功能异常 炎症反应 凝血 动脉粥样硬化缓激肽血管紧张素II无活性肽血管紧张素I-ACEIFerrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29. 干咳是治疗有效的一种快速敏感反应中国患者使用ACEI干咳率更高，血管保护和死亡率下降也更明显第34页，共38页。H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行