8·6高处坠落事故课件

1、“86”高处坠落事故2010年9月第1页，共19页。 2009年8月6日，某离退休人员活动中心在进行照明检修和更换插头过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。第2页，共19页。 该离退休活动中心现有员工20人，其中在职员工7人，临时用工13人。主要为离退休人员服务，兼为举办大中型会议和文艺演出活动提供场所。一、基本情况第3页，共19页。二、事故经过 8月5日15时30分，某离退休人员活动中心员工阴某、赵某在活动中心观众区顶棚内更换灯泡时，发现电气线路过热。为消除风险，决定第二天更换两个插头，并对电源线进行梳理（此次高处作业没有告知活动中心领导）。8月6日14时30分，二人未经请示和许可，再

2、次登上顶棚进行电工维修作业。维修过程中，阴某在顶棚马道上安装照明插座，赵某在其东侧2-3米处整理线路。第4页，共19页。二、事故经过 16时，阴某突然身体后仰，不慎从马道护栏间隙中漏出，滑到马道外的天花板上，造成天花板断裂。阴某从断裂的天花板漏洞处滑下，随即用双手抓住马道的边框。赵某见状马上跑了过去跪姿抓住了阴某的双手，并高呼“来人”。坚持了近一分钟，由于两人手上有汗湿滑，加之阴某的身体较重，最终阴某滑脱坠落地面，送经医院抢救无效死亡。第5页，共19页。一、事故经过第6页，共19页。漏洞伤者第7页，共19页。一、事故经过漏洞人员坠落地面第8页，共19页。一、事故经过救护车到达事故现场医院人员现

3、场抢救和转运第9页，共19页。直接原因三、事故原因 阴某在高处作业过程中，因姿势不当身体失控，从13.4米高处坠至地面，是事故的直接原因。三、事故原因第10页，共19页。间接原因1、在进行高空作业过程中，作业人员未按照高处作业有关规定佩戴安全带、安全帽，造成人员坠落时无任何防护措施。2、作业人员安全意识不强，作业过程中疏忽大意。作业人员经过一个半小时的登高作业，加之夏季顶棚内温度较高，易造成疲劳。在较长时间站立维修后，阴某试图改换姿势作业，不慎从背后护栏间隙中滑落到天花板，造成坠落。三、事故原因三、事故原因第11页，共19页。间接原因 3、虽然在马道的两侧设立了安全护栏，但护栏的间隙较大，护栏

4、不能起到安全防护的作用，导致人员身体失控后从护栏间隙中漏出。 4、为了控制高处作业，活动中心对上马道的通道进行了锁定。但在执行过程中，钥匙未由活动中心属地主管控制，而由电工控制，失去了锁定控制的作用，导致电工违章开锁进行作业。三、事故原因三、事故原因第12页，共19页。管理原因1、对辅业单位HSE管理工作投入的精力相对较少。近两年，该公司持续加大了对主业单位的HSE管理力度，全面进行了体系推进试点工作，更多地把着力点放在野外生产一线，放松了对机关及附属单位的HSE监管，造成了违章事故。三、事故原因三、事故原因第13页，共19页。管理原因 2、在管理过程中，风险识别机控制的力度不够。上报的隐患数

5、量偏少，治理工作也不及时。活动中心对表面的隐患进行了治理，但隐蔽隐患（如马道）没有识别出来，为事故的发生埋下了祸根。 三、事故原因三、事故原因第14页，共19页。管理原因3、作为HSE体系推进试点单位之一，该公司在主要业务领域全面推广了杜邦理念，但离退休人员管理处及活动中心目前还没有推行。4、基层队伍建设管理松散。工作人员作业前不报告，擅自从事高空危险作业，其他工作人员对违章作业熟视无睹，没有进行劝说或制止，为事故的发生提供了机会。三、事故原因三、事故原因第15页，共19页。管理原因 5、执行力严重不足，没有严格执行集团公司的“六条禁令”和HSE九项管理原则。活动中心虽然按相关要求进行了HSE培训，但在作业过程中没有执行作业许可制度，作业人员置“只有规定动作，没有自选动作”的要求于不顾，是典型的图省事、嫌麻烦的“低、老、坏”行为。三、事故原因三、事故原因第16页，共19页。该起事故共有5人受到处理，1人被行政警告，1人行政记过，1人行政撤职，1人被免职，1人被开除。其中，受到处理的处级干部1人，科级干部2人。三、事故原因四、责任追究第17页，共19页。附属单位应加强高空作业管理，将高空作业纳入危险作业进行管理，作业前进行危害因素识别，制定风险削减控